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Thema: Astrocytom WHO II-III

Astrocytom WHO II-III
Maria Franke
10.10.2000 08:58:59
Mein Mann hat ein Astrocytom WHO Grad II und III (fibrilläres, teils protoplasmatisches fokal anaplastisches Astrocytom). Sein Chemotherapiezyklus ist nach dem PCV-Schema nach Levin. Er bekommt derzeit folgente Medikamente:
Lomustin "CCNU-torrex",40mg Kapseln
Natulan "Roche" 50 mg Kapseln 1-0-1
Oncovin 1 oder 2mg Injektionsl.
Meine Frage:
1.) Ist diese Methode in Deutschland auch aktuell?
2.) Wie gut sind seine Heilungschancen?
(Er hat zur Zeit fast keine Beschwerden und ist berufstätig.)
Danke im Voraus
Maria Franke
Jens Roth
10.10.2000 14:23:50
Nachfolgend ein Auszug aus der NOA-4 Studie:

"...Weder für die Grad-II- noch für die Grad III-Gliome gibt es derzeit einen Konsensus über die beste Therapie. Je nach Lokalisation wird in der Regel eine möglichst weitgehende Tumorresektion angestrebt. Für die Grad-III-Tumoren allgemein gilt die Strahlentherapie als sicher wirksame Therapie. Allerdings fehlen prospektive Daten zu Ansprechraten und progressionsfreiem Intervall dieser Tumoren bei alleiniger Strahlentherapie. Bei den Grad-II-Astrozytomen ist ebenfalls Wirksamkeit der Strahlentherapie anzunehmen, der optimale Zeitpunkt der Therapie ist aber umstritten. In der EORTC-Studie 22845 zeigte sich kein Vorteil der frühen Strahlentherapie bei Diagnose gegenüber dem Zuwarten und Einleitung der Strahlentherapie bei Progression. Kontrollierte Studien der Wirksamkeit der Strahlentherapie bei Oligodendrogliomen des Grads II oder III liegen nicht vor. Die publizierten retrospektiven Analysen kamen nicht zu einer einheitlichen Auffassung darüber, ob die Strahlentherapie bei diesen Tumoren wirksam ist (Wallner et al. 1988, Celli et al. 1994, Gannett et al. 1994) oder nicht (Bullard et al. 1987, Kros et al. 1994).

Die mediane Überlebenszeit für Patienten mit anaplastischen Oligodendrogliomen, Oligoastrozytomen oder Astrozytomen (Grad III) ist deutlicher besser als für Patienten mit Glioblastoma multiforme (Grad IV). Zudem kann bei den Grad-III-Tumoren eher mit einem Ansprechen auf Chemotherapie gerechnet werden. Nitrosoharnstoffhaltige Protokolle können als Standard der Chemotherapie für höhergradige Gliome gelten. Insbesondere für die anaplastischen Oligodendrogliome liegen die meisten Erfahrungen für die Kombinationsbehandlung mit Procarbazin, CCNU und Vincristin (PCV-Protokoll) vor (Cairncross et al. 1992, 1994, Peterson et al. 1996, Van den Bent et al. 1998a, Streffer et al. In press). In der Studie aus dem Jahr 1994 (Cairncross et al. 1994) zeigten 18 von 24 Patienten mit anaplastischen Oligodendrogliomen eine komplette oder partielle Remission, 4 erreichten eine Stabilität und nur 2 Patienten zeigten eine Progression während des ersten Zyklus der PCV-Chemotherapie. Das mediane progressionsfreie Intervall betrug mindestens 25.2 Monate für Patienten mit kompletter Remission, 14.2 Monate bei partieller Remission und 6.8 Monate bei initialer Stabilisierung.

Bei den anaplastischen Astrozytomen legt zumindest eine Studie nahe, daß das PCV-Protokoll der BCNU-Monotherapie überlegen ist (Levin et al. 1990), wenn die Wirkung der PCV-Therapie hier vermutlich auch deutlicher hinter den Ansprechraten bei den Oligodendrogliomen des gleichen Malignitätsgrads zurückbleibt. Ob die höhergradigen Oligoastrozytome prognostisch und bezüglich ihres Ansprechens auf die adjuvante Chemotherapie (PCV) zwischen den reinen Oligodendrogliomen und den anaplastischen Astrozytomen liegen, bleibt offen (Kim et al. 1996).

Tatsache ist, daß die PCV-Therapie international vermutlich das am häufigsten eingesetzte Chemotherapieprotokoll zumindest bei Grad-III-Tumoren, möglicherweise auch bei den Glioblastomen ist. Eine kürzliche abgeschlossene Studie aus England, die keine Wirkung der PCV-Therapie als adjuvanter Chemotherapie bei malignen Gliomen nach Strahlentherapie nachweisen konnte, ist in diesem Zusammenhang nur von begrenzter Aussagekraft, weil die zeitliche Abfolge von CCNU und Procarbazin gegenüber dem Protokoll von Levin et al. (1990) deutlich verändert wurde (Thomas et al. 1998).

Vor allem den klinischen Studien von Cairncross und Mitarbeitern (1992, 1994, 1998) ist es zu verdanken, daß Oligodendrogliome als relativ chemosensitive Tumoren erkannt wurden. Ob die Chemotherapie der Strahlentherapie dieser Tumoren gleichwertig oder überlegen ist, kann aufgrund der vorliegenden Studien nicht entschieden werden. Umstritten ist derzeit u.a. auch die Abfolge der einzelnen Therapiemodalitäten. Mehrere Studien sprechen jedoch für ein gutes Ansprechen der oligodendroglialen Tumoren, einschließlich der Oligodendrogliome des WHO-Grads II (Mason et al. 1996), auf eine Chemotherapie auch vor der Strahlentherapie.

Mit Temozolomid steht ein neues Zytostatikum zur Verfügung, das wahrscheinlich die erste überzeugende Alternative zu den Nitrosoharnstoffen bei der Chemotherapie maligner Hirntumoren darstellt (Bower et al. 1997, Newlands et al. 1997) und in Deutschland für die Behandlung des rezidivierten oder progredienten Glioblastoma multiforme (seit 1/99) und anaplastischen Astrozytoms (seit 8/99) zugelassen ist. Temozolomid ist ein Imidazotetrazinderivat, das seine zytotoxischen Effekte vermutlich über Alkylierung der DNA an den O6- und N7-Residuen von Guanin vermittelt. Nach ersten vielversprechenden klinischen Studien erfolgte zwischen 1992 und 1995 in England (O`Reilly et al. 1993) die Behandlung eines größeren Kollektivs von Hirntumorpatienten. Von 27 Patienten mit malignen Gliomen, die eine primäre Temozolomidtherapie vor der Strahlentherapie erhielten, zeigten 48% Stabilität und 30% ein Ansprechen auf Temozolomid (Newlands et al. 1996). In einer randomisierten Studie war die Monotherapie mit Temozolomid der Monotherapie mit Procarbazin bei rezidivierten Glioblastomen überlegen (Yung et al. 1998). Erste klinische Beobachtungen lassen auch eine relativ gute Wirkung von Temozolomid bei rezidivierten anaplastischen Oligodendrogliomen erwarten (Hondre et al. 1998, Van den Bent et al. 1998b). Für anaplastische Astrozytome im Rezidiv wurde in einer großen multizentrischen Studie eine Progressionsfreiheit von 46% nach 6 Monaten berichtet (Yung et al. 1999).

Aufgrund verschiedener Überlegungen sind zahlreiche Arbeitsgruppen in den letzten Jahren dazu übergegangen, die Wirksamkeit der Chemotherapie bei malignen Hirntumoren vor der Strahlentherapie zu evaluieren. Für diese Strategie sprechen vor allem die Überlegungen, daß (i) Strahlentherapie die Tumordurchblutung durch die Induktion regressiver Veränderungen der Gefäßversorgung reduziert und dadurch effektive Zytostatikakonzentrationen im Tumorgewebe verhindern könnte und daß (ii) die Neurotoxizität der kombinierten Chemoradiotherapie bei dieser Abfolge geringer ist und (iii) die potentielle Langzeittoxizität zerebraler Strahlentherapie hinausgeschoben wird. Untersuchungen der Wirksamkeit der Chemotherapie vor Strahlentherapie beim Glioblastom wurden u.a. für die PCV-Therapie und Taxol publiziert (Kirby et al. 1996, Fetell et al. 1997). Wie oben beschrieben, zeigte Temozolomid auch bei Applikation vor der Strahlentherapie eine günstige Wirkung bei malignen Gliomen (Newlands et al. 1996), verglichen mit den o.a. Vergleichsstudien zu PCV und Taxol. Dieser Befund bestätigte sich nach vorläufigen Ergebnissen in einer zweiten Studie (Friedman et al. 1998)..."
Mit freundlichen Gruessen
Jens Roth
Jens Roth
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