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Thema: Methadon als "Off-Label-Use"

Methadon als "Off-Label-Use"
Zyla
11.08.2017 18:19:36
Wenn ich es richtig verstanden habe, zählt der zusätzliche Einsatz von Methadon zur Chemotherapie zum sogenannten Off-Label-Use. Methadon ist somit ein Medikament, was zulassungsüberschreitend eingesetzt wird. Verträglichkeit und Nebenwirkungen vom Methadon sind bekannt, zumindest als Monotherapie.

Lassen wir das Pharmagedöns, dann bleibt bei der Diskussion ein Glioblastompatient (A) übrig, der früher oder später auf die Standardtherapie nicht mehr anspricht und ein Glioblastompatient (B), der ebenso früher oder später auf die Standardtherapie nicht ansprechen wird, der aber versucht dieses Ereignis, durch den zusätzlichen Einsatz von Methadon zur Chemotherapie, zu verzögern.

Methadon steht praktisch stellvertretend für Medikamente, von denen sich eine Optimierung der Standardbehandlung erhofft wird. Bei der CUSP9-Studie sind es sogar neun Medikamente, die off-label zusätzlich zur Standard-Chemotherapie verabreicht werden.

Da gäbe es für mich intuitiv keine Frage, ich wäre der Patient (B), der seine Therapie mit Methadon oder einer anderen Substanz ergänzt. Aber, wie verhält es sich mit der Wahrscheinlichkeit tatsächlich? Was hätte ich zu verlieren? Lebensqualität? Lebenszeit? Wenn die Lebensqualität darunter leidet, dann könnte das Methadon abgesetzt werden.

Es bleibt das Abwägen einer verkürzten Überlebenszeit durch die unbekannte Wirkung einer Substanz bei zusätzlicher Gabe im Vergleich zu einer zusätzlichen Chance auf Wirkverstärkung der Chemotherapie und Lebenszeitgewinn.

Mich würde dazu sehr die Meinung eines Statistikers interessieren. Welche Wahrscheinlichkeit ist höher? Ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass ein austherapierter Patient ohne Therapie innerhalb einer Frist verstirbt oder ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass dieser austherapierte Patient diese Frist überlebt, wenn er (schon vorher) versucht die Therapie zu optimieren, nicht mit Hokuspokus sondern mit einer Substanz, deren Einsatz ein geringes Potential vermuten lässt?

Mir ist klar, dass sich die Ergebnisse aus Tierversuchen oder dem Reagenzglas nicht automatisch auf die Anwendung beim Menschen übertragen lassen.
Zyla
suace
12.08.2017 09:25:23
Statistik nützt einem im Einzefall leider gar nichts.
Eine europäische Frau bekommt statistisch 1,65 Kinder. Ich kenne viele Frauen mit Kind(ern) .... aber keine einzige mit 1,65 Kindern
suace
Prof. Mursch
12.08.2017 09:45:25
@"suace": Ich verkneife mir mal eine Antwort auf diesen Kalauer. Die Statistik nutzt im Einzelfall sehr viel.
Sie errechnet aus vielen Ergebnissen die Wahrscheinlichkeit, dass ein Ereignis oder Ergebnis einer Therapie eintritt. Das heisst im Einzelfall beispielsweise, dass ich die Wahl habe etwas zu tun, was 80% der Menschen hilft, ein Jahr länger zu leben, oder es nicht zu tun. Klar kann ich bei den 20% sein, denen es nicht hilft, aber trotzdem ist es wahrscheinlicher, dass es mir hilft.

@"zyla": eine sehr differenzierte Herangehensweise, die ja das Problem mit dem Methadon recht gut beleuchtet.
Nur werden Sie keine Statistik haben, solange es keine Studien mit genug Patienten gibt. "Geringes Potential vermuten" reicht nicht für Statistik.



Prof. Dr. med. Kay Mursch
Neurochirurg
Zentralklinik Bad Berka
Prof. Mursch
Mariamaria88
12.08.2017 14:02:18
Hallo Zyla,

Diese Frage stelle ich mir auch und zwar bei jeder zusätzlichen Therapieform zB Antikörper oder Cannabis. Einerseits habe ich das Gefühl dass wenn meine Mutter nur die Standardtherapie macht, dass wir zu wenig tun und anderseits habe ich Angst durch andere Methoden die Lebenszeit und qualität zu verkürzen. Bei dieser Diagnose tappen alle iwie noch im Dunkeln.
Mariamaria88
Mariamaria88
12.08.2017 14:05:30
Wenn es anders wäre dann hätten wir eine andere Standardtherapie und dann vll wären die Ergebnisse wieder nicht zufriedenstellend. Man hätte gerne einen Heilmittel aber der ist zur Zeit nicht in Sicht
Mariamaria88
Zyla
14.08.2017 11:36:06
Vielen Dank. Mit Wahrscheinlichkeiten kann sicher besser gearbeitet werden, wenn zum Thema viele Daten vorhanden sind. Leider gibt es diese Daten für den zusätzlichen Einsatz von Methadon zur Chemotherapie nicht und darum könnte mit Annahmen gearbeitet werden.

Annahme 1: Verträglichkeit der Kombitherapie ist gegeben (siehe Erfahrungswerte).

Annahme 2: Sterbe- und Nebenwirkungsrisiko hält sich bei einer geringen Dosis in Grenzen (siehe Erfahrungswerte)

Annahme 3: Aufgrund der Ergebnisse an Zellkulturen im Reagenzglas oder aus Einzelfallbeobachtungen am Patienten könnte sich die Wahrscheinlichkeit einer Wirksamkeit bei einer Kombination der Chemo mit Substanz X erhöhen, im Vergleich zur Kombination der Chemo mit anderen Substanzen ohne positive Wirkung und ohne einzelne positive Fallbeispiele.

Dies reicht sicher noch lange nicht, den Einsatz einer zusätzlichen Substanz (hier Methadon) zu rechtfertigen, denn es könnte noch viele andere Faktoren geben und so etwas wie einen Placeboeffekt. Aber im Angesicht der Prognose eines Glioblastompatienten und erst recht in der Situation eines "austherapierten" Glioblastompatienten relativiert sich dies aus meiner Sicht.

Mich würde interessieren, was dann dagegen spricht, einen weiteren Zyklus Chemotherapie in Kombination mit Methadon zu testen oder schon von Beginn an die Chemotherapie mit Methadon zu kombinieren, vorausgesetzt der Patient befindet sich in einem guten Allgemeinzustand, also weitestgehend ohne Beschwerden und ohne Symptome der Erkrankung.

Weiß jemand, warum derzeit so auf Methadon als Kombipräparat herumgeritten wird, denn von der Datenlage her könnte doch die Chemo ebenso oder besser mit Chloroquin kombiniert werden, dazu gibt es für Glioblastompatienten sogar schon Daten aus klinischen Studien? Soll bedeuten, dass Methadon bei der Überlegung über Wahrscheinlichkeiten nur stellvertretend für die KombiSubstanz einer Off-Label-Behandlung steht.
Zyla
BlueGene
16.08.2017 06:02:33
Ein Veranstaltungstipp zum Thema:
https://www.facebook.com/events/1923022187960788/
BlueGene
Majak
19.08.2017 07:31:07
Ein aktueller Beitrag zum Thema:

Deutsches Ärzteblatt, Jg. 114 , Heft 33–34, 21. August 2017, 1530


METHADON IN DER ONKOLOGIE

Methadon wird derzeit als nebenwirkungsarmes Heilmittel gegen Krebs angepriesen. Die evidenzbasierte Medizin scheint machtlos zu sein. Eine kritische Auseinandersetzung.

Seit wenigen Wochen ist Methadon das Thema in onkologischen Sprechstunden, Ambulanzen, Praxen und bei vielen Visiten. In den Medien als nebenwirkungsarmes Heilmittel gegen Krebs angepriesen, erfährt das Medikament in den zurückliegenden Wochen eine hohe Wahrnehmung in der Öffentlichkeit. Im Folgenden der Versuch einer kritischen Auseinandersetzung:

Methadon ist ein vollsynthetisch hergestelltes Opioid (reiner Agonist am μ-Opioid-Rezeptor) mit starker schmerzstillender Wirksamkeit. Als Heroin-Ersatzstoff hat es im Rahmen von Substitutionsprogrammen seine Wirksamkeit bewiesen und wurde deshalb 2005 in die Liste der unentbehrlichen Arzneimittel der Weltgesundheitsorganisation aufgenommen. Außer zur Substitutionsbehandlung bei Opiat-/Opioidabhängigkeit wird Methadon verwendet bei neuropathischen Schmerzen, die nicht ausreichend mit einem Opioid beherrscht werden können.

Auch bei Patienten, die wegen opioidbedingter Nebenwirkungen nicht ausreichend schmerztherapeutisch behandelbar sind, kann eine Rotation auf L-Polamidon (Levomethadon) oder Methadon erfolgen (Letzteres Off-Lable-Use). Darüber hinaus liegen Studien bei Patienten mit Opiathyperalgesie vor.

Inhalte der medialen Berichterstattung

Bereits 2014 hatte die Publikation einer In-vitro-Studie eine kurzfristige Diskussion und erhöhte
Nachfrage nach Methadon ausgelöst (1). Seit April 2017 aber folgt in der Publikumspresse eine intensive Berichterstattung mit einheitlichem Tenor: Danach soll Methadon eine zusätzliche und nebenwirkungsarme Chance für Krebspatienten sein, die man ihnen nicht vorenthalten könne. Als Beleg werden (neben konkreten Patientenbeispielen) im Wesentlichen 3 Quellen genannt:

1. die Ergebnisse der In-vitro-Untersuchungen an Glioblastomzellen und einiger Tierversuche der Chemikerin Dr. rer. nat. Claudia Friesen, Molekularbiologisches Forschungslabor am Institut für Rechtsmedizin des Universitätsklinikums Ulm (1–3);

2. die Erfahrungen von Dr. med. Hans-Jörg Hilscher, Allgemeinmediziner aus Iserlohn mit der Zusatzweiterbildung Palliativmedizin, der nach eigenen Angaben vielen Patienten Methadon verordnet und erstaunlich positive Krankheitsverläufe sieht;

3. eine Fallsammlung mit 27 Patienten mit Primär- oder Rezidivtumoren des Gehirns zur Nebenwirkungsarmut (4).

Auch andere Gruppen berichten über in vitro tumorgerichtete Effekte von Methadon (5–10). Dabei ist unklar, ob mit Levomethadon ähnliche Effekte erzielt werden können.
Zumindest zeigen In-vitro-Daten beim Prostatakarzinom eine Überlegenheit des Levomethadons gegenüber dem Racemat (11).

Tatsächlich spiegelt die aktuelle Diskussion ein häufiges Problem in der Onkologie, insbesondere bei der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen. Der Wunsch nach Heilung und die Suche nach weiteren Therapiemöglichkeiten, wenn die bisherigen nicht mehr greifen, sind nur zu verständlich.

Viele Patienten formulieren sogar bewusst, dass sie nach dem letzten Strohhalm suchen und
auch bereit sind, ihr Schicksal an diesen zu binden. Umso schwerer fällt dem Arzt aus emotionalen Gründen die Abwägung. Aber auch in dieser Situation gelten die ethischen Grundprinzipien des Nutzens und Nichtschadens.

Pharmakologie:
Methadon hat eine sehr lange, inter- und intraindividuell wechselnde Halbwertszeit zwischen 15 und 60 Stunden; in der Regel beträgt sie etwa 24 Stunden (12, 13). Das Opioid wird in 2 Schritten abgebaut. Die Geschwindigkeit der Metabolisierung ist insbesondere von der Leberfunktion
abhängig (14). Die lange Halbwertszeit führt dazu, dass bei der Aufdosierung zu Therapiebeginn Nebenwirkungen verzögert auftreten können. Eine zu schnelle Dosissteigerung kann dann zu gefährlichen Überdosierungen führen.

Wechselwirkungen:

Methadon wird über CYP3A4 metabolisiert und kann deshalb zahlreiche Wechselwirkungen haben (13).

Nebenwirkungen:
Insgesamt unterscheiden sich nach den meisten Literaturangaben die Nebenwirkungen von Methadon und anderen Opioiden nicht wesentlich (15–17).

Im Rahmen der Schmerztherapie – auch der onkologischen Patienten – sind folgende Nebenwirkungen beschrieben worden:

- QT-Zeit-Verlängerung mit Herzrhythmusstörungen (18–27): Die Angaben über die Häufigkeit
schwanken stark. Einige Autoren schätzen sie als selten ein, andere geben ein Risiko für die Induktion relevanter Rhythmusstörungen bei 50 % der Patienten an (26);

- Ödeme;

- Obstipation;

- Myoklonie (28, 29);

- Sedierung (30, 31);

- Atemdepression (32, 33).

In der Fachinformation wird vom Einsatz von Methadon bei Patienten mit QT-Verlängerung einschließlich angeborenem langen QT-Syndrom bzw. bei Patienten mit bekannter oder vermuteter Verlängerung des QT-Intervalls oder Elektrolyt-Ungleichgewicht, insbesondere Hypokaliämie, gewarnt. Auch für Patienten mit eingeschränkter Leber- und/oder Nierenfunktion wird auf eine erhöhte Gefährdung hingewiesen.

Schließlich wird auch vor dem Einsatz bei „Krankheitszuständen, bei denen eine Dämpfung des Atemzentrums vermieden werden muss“ und bei Patienten mit Atemdepression gewarnt.




Warum traten bisher selten schwere Komplikationen auf?

Methadon wird in der Onkologie in der palliativen Therapie von Patienten eingesetzt, bei denen mit den üblichen Opioiden keine ausreichende Verbesserung von Schmerzen erreicht werden konnte. Methadon wird in der Regel von schmerztherapeutisch erfahrenen Ärzten bei Patienten, die oft keine antitumorale Therapie mehr erhalten, angesetzt und langsam in der Dosis gesteigert.

Meist erfolgt die Einstellung im stationären Bereich oder unter Supervision durch spezialisierte ambulante Palliativteams. Im Vergleich zum Einsatz während einer aktiven antitumoralen Therapie ist damit das Risiko von Wechselwirkungen – und dadurch bedingten gravierenden Nebenwirkungen – deutlich geringer. Das sichere Setting der Palliativmedizin erlaubt es außerdem, mögliche Folgen einer zu hohen Dosierung frühzeitig zu erkennen und ihnen entgegenzuwirken.

Beim Einsatz während aktiver antitumoraler Therapien sind diese Risiken möglicherweise deutlich höher. Dass sie bei den wenigen Patienten der publizierten Fallsammlung (4) nicht aufgetreten sind, sagt nichts über ihre tatsächliche Häufigkeit und potenziellen Schweregrade aus.

Möglicherweise sind die Risiken von Methadon bisher auch nicht ausreichend in größeren Kollektiven untersucht worden. In epidemiologischen Studien werden die Risiken von Methadon
kontrovers gesehen. So zeigt eine Untersuchung von Patienten mit nicht tumorbedingten Schmerzen, die entweder Morphin oder Methadon erhielten (etwa 30 000 versus 6 000 Patienten), dass die Mortalität in der Methadongruppe um 46 % gesteigert war (p < 0,001) (34).

Auch andere Autoren finden eine gesteigerte Mortalität (35), und eine Analyse der Todesfälle unter Opioiden zeigt, dass als Todesursache eine akzidentelle und nicht suizidale Überdosierung bei methadonbedingten Todesfällen bei 94 % vorlag, während dieser Anteil für Codein bei 43 % und für Tramadol bei 55 % lag (36).

Eine amerikanische retrospektive Auswertung zeigt zwar eine verminderte Mortalität unter Methadon im Vergleich zu anderen Opioiden, allerdings waren die Patienten in der Methadongruppe jünger, hatten weniger Komorbiditäten und eher eine psychiatrische oder Sucht-
erkrankung (37).

Den Autoren dieses Artikels stehen aktuell 3 Fallberichte schwerwiegender Folgeerscheinungen einer Therapie mit Methadon oder L-Polamidon (Levomethadon) vor – und zwar ohne Kenntnis des behandelnden Onkologen mit dem Ziel der zusätzlichen Tumorbehandlung (Kasten). Sie zeigen, dass beide Substanzen mit potenziell lebensbedrohlichen Risiken einhergehen.

Die Einstellung auf Methadon bedarf enger, täglich mehrfacher Überwachung, die in den meisten
Fällen nur unter stationären Bedingungen zu leisten ist. Eine Verordnung von Methadon ohne Absprache mit dem behandelnden Onkologen und ohne sein Wissen ist mit erheblichen Risiken für den Patienten verbunden; kein Arzt darf sich in einer solchen Situation darauf verlassen, dass der Patient dem Onkologen über die Verordnung berichtet.


Methadon als Krebsmittel: die Faktenlage

Für verschiedene Opioide wird seit einiger Zeit aufgrund von In-vitro-Daten eine antitumorale Wirkung diskutiert (38). Dies gilt auch für Methadon (7–9, 39). Hierzu haben insbesondere die Arbeiten von Friesen beigetragen (1–3). Prospektive klinische Studien liegen hierzu nicht vor.

Primärprävention:
In der Literatur findet sich eine Auswertung eines israelischen Registers für Drogenabhängige, in der die Tumorinzidenz untersucht wurde (40). Insgesamt unterscheidet sich die Tumorinzidenz nicht von der Normalbevölkerung. Die Inzidenz für Lungen-, Larynx-, Zervix- und Leberkarzinome ist erhöht, die für Kolon- und Mammakarzinome erniedrigt. Die Autoren argumentieren, dass in diesem Kollektiv eine erhöhte Tumorinzidenz hätte gefunden werden
müssen und dass die Erniedrigung bei Mamma- und Kolonkarzinomen ein Hinweis auf einen protektiven Effekt von Methadon sei.

Therapie:
In einer aktuellen retrospektiven Studie erhielten 27 Patienten mit Glioblastomen zusätzlich zu einer Chemotherapie mit Temozolomid oder CCNU – einige wurden zudem auch mit Bevacizumab (Avastin) therapiert – anfänglich 5 mg D,L-Methadon pro Tag im Rahmen eines individuellen Heilversuches. Je nach Verträglichkeit wurde die Dosis auf 15–35 mg/Tag gesteigert (4). Die Forscher betonen, dass Methadon Teil eines individuellen Heilversuches war, der von einem Onkologen empfohlen oder vom Patienten erbeten worden war. Die Studie weist nach unserer Enschätzung erhebliche Schwächen auf: Das Dosierungsregime ist nicht genau beschrieben. Die Kontrollgruppe ist eine historische, ebenfalls nicht genau beschriebene Gruppe. Es fehlen Angaben zu den wesentlichen Eigenschaften der Patienten. Die Angaben zu den Überlebenszeiten sind unzureichend, die Methodik der Berechnung unklar. Die Forscher berichten über ein besseres progressionsfreies Überleben in der Gruppe mit Methadon, geben hierzu aber keine Signifikanz an. Der Vorteil sei besonders deutlich in der Gruppe mit MGMT-Hypermethylierung, dies ist aber statistisch nicht signifikant (p = 0,3435). Auf Nachfrage erklärte Co-Autor Dr. med. Martin Misch, Oberarzt an der Klinik für Neurochirurgie, Charité Universitätsklinikum Berlin, gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt: „Es gibt aktuell weiter keinen Wirksamkeitsnachweis für die zusätzliche Therapie mit Methadon zur Tumorkontrolle. So lautet auch das Fazit unserer Studie, die lediglich einen Fokus auf die Nebenwirkungen legte. In Abwesenheit eines Wirksamkeitsnachweises erscheint jede Form von Nebenwirkungen (wie Übelkeit, Obstipation, zentrale und kardiale Nebenwirkungen) nicht gerechtfertigt.“

In einer anderen retrospektiven Fallserie mit 76 Patienten, deren Schmerztherapie auf Methadon gewechselt wurde, konnte im Vergleich zu 88 Patienten der Kontrollgruppe kein Einfluss von Methadon auf das Überleben nachgewiesen werden (41). Auch die Zweitauswertung einer in analgetischer Indikation durchgeführten randomisierten Studie hatte (bei allerdings kleiner Fallzahl von 26 Patienten in jedem Arm) ebenfalls keinen positiven Effekt auf das Überleben zeigen können (42).

Nach Erfahrung der Autoren und zahlreicher Gespräche mit onkologisch tätigen Kollegen wird Methadon derzeit von vielen Patienten nachgefragt. Wenn Kollegen auf der Basis von mittlerweile 4 Stellungnahmen von Fachgesellschaften und Arbeitsgruppen (43–46) vor dem Einsatz von Methadon warnen und sich gegebenenfalls auch weigern, ein Rezept auszustellen, werden sie von Patienten mit dem Vorwurf der Bestechlichkeit und Industrienähe konfrontiert.

Bei den Onkologen führt dies offensichtlich nicht selten zu der Einstellung, dass es dann besser sei, sie selber würden Methadon einsetzen, um damit wenigstens den Patienten vor größerem Schaden zu bewahren. Diese Überlegungen sind verständlich, verstärken aber das Gesamtproblem, indem Patienten immer häufiger erfahren, dass an bestimmten Stellen Methadon erhältlich ist – an den Berichten also möglicher-weise doch „etwas daran ist“. Patienten, die Methadon über eine nicht unmittelbar in die onkologische Therapie einbezogenen Arzt bekommen, haben wahrscheinlich tatsächlich ein höheres Risiko für Neben- und Wechselwirkungen und vor allen Dingen in höheres Schadenspotenzial, wenn durch fehlendes Wissen bei ersten Hinweisen auf Komplikationen nicht rechtzeitig richtig reagiert wird, wie unsere 3 Fallberichte zeigen
.
Mittlerweile mehren sich die Fälle, in denen Patienten über den Abbruch einer leitliniengerechten
Therapie nachdenken oder diesen Abbruch auch durchführen. Eine Reihe dieser Patienten berichtet, dass sie im Kontakt mit Frau Dr. Friesen stehe, die über bemerkenswerte Erfolge bei zahlreichen behandelten Patienten gehört habe.

Eine weitere, in ihrem Ausmaß unbekannte Folge der Berichterstattung erlebte Autor JH bei einer
Beratung. Ein Patient hatte die in der Berichterstattung zu Methadon aufgeführten negativen Ergebnisse zu Bevacizumab im Kontext mit Hirntumoren auf die Substanz im Allgemeinen bezogen: Als Reaktion verzichtete er bei einem fort geschrittenen Kolonkarzinom bewusst und trotz intensiver Aufklärung auf die Kombination mit dem Antikörper. Ob dem aufklärenden Kollegen der Zusammenhang mit der Methadon-Berichterstattung bekannt war, war leider nicht zu eruieren.

Wohl kaum hat es in der Onkologie in den vergangenen Jahren innerhalb einer so kurzen Zeit zu einem Thema gleichlautende Stellungnahmen mehrerer Fachgesellschaften gegeben (Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie, Neuroonkologische Arbeitsgemeinschaft in der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, Deutsche Schmerzgesellschaft). Umso bedenklicher stimmt es, dass außer dem Deutschlandfunk, dem Deutschen Ärzteblatt und
der Süddeutschen Zeitung kein Medium diese kritischen Stellungnahmen aufgenommen hat. Über
die Gründe können wir nur spekulieren.

Wünschenswert – und im Sinne der Patienten – wäre es gewesen, dass die Inhalte dieser Stellungnahmen für eine erneute (neutrale) Berichterstattung aufgegriffen worden wären, um unabhängigen Experten die Möglichkeit zu geben, Evidenzen und Risiken darzustellen.


Ist Methadon ein Einzelfall?

Wer sich über das Internet einen Eindruck von der aktuellen Diskussion verschaffen will, dem fallen mehrere Websites auf, die das Thema aufgreifen. Hierbei handelt es sich um Kliniken, die für ihre alternativen Therapiemethoden bekannt sind. Interessanterweise finden sich jedoch keine Webseiten von Kliniken, die sich der evidenzbasierten Medizin verpflichtet haben. Nur das Universitätsklinikum Ulm warnt mit einer gemeinsamen Stellungnahme der Medizinischen
Fakultät der Universität Ulm, des Universitätsklinikums Ulm und des Comprehensive Cancer Center Ulm zur Tumortherapie vor dem „unkritischen Einsatz von Methadon außerhalb klinischer Studien“ (47).

Es gibt eine ganze Reihe von Merkmalen der aktuellen Diskussion um Methadon, die verblüffende Parallelen zu den Diskussionen um die alternative Medizin aufweisen:

- Emotionalität,
- Patienten mit weit fortgeschrittenen Tumoren,
- die angebliche Nebenwirkungsarmut der Therapie und
- die ablenkende Diskussion um die Unmöglichkeit der klinischen Forschung aufgrund fehlender Gelder und einer Verschwörung zwischen Ärzten und Pharmaindustrie.

In der Tat entwickelt sich eine parallele Medizinwelt, in der Alternativmedizin von Heilpraktikern (aber auch Ärzten) – teilweise sicherlich mit guter Intention, teilweise aber auch als bewusste Täuschung des Patienten – mit kommerziellen Interessen betrieben wird. Diese Entwicklung wird durch eine Reihe von politischen Entscheidungen gefördert:

1. Die sogenannten besonderen Therapierichtungen laut Arzneimittelgesetz (Phytotherapie, Homöopathie, Anthroposophie) wurden von der Pflicht zum Nachweis ihrer Wirksamkeit nach den Regeln der wissenschaftlichen, evidenzbasierten Medizin ausgenommen. Es reicht der Binnenbeweis, also die Zustimmung der in diesem Bereich tätigen Experten, dass diese oder jene Methode so in dieser oder jener Indikation verwendet wird.

2. Krankenkassen haben die Möglichkeit, in Sondertarifen und Verträgen zu integrierten Versorgungsformen Leistungen zu bezahlen, für die kein Wirksamkeitsnachweis erbracht wurde.

3. Eine patientenzugewandte, sprechende, den ganzen Menschen betrachtende Medizin wird im Rahmen der Kommerzialisierung und Verdichtung von Arbeitsprozessen im Gesundheitswesen wegrationalisiert. Das vom Patienten präferierte Gespräch mit dem Arzt wird weitestmöglich (unter Vorschützung des Ärztemangels) durch Gespräche mit anderen Berufsgruppen ersetzt und damit die Entfremdung zwischen Patient und Arzt für beide Seiten vorangetrieben.


Helfen diese Entscheidungen den Patienten?

Während aus gesundheitspolitischer Sicht die Entscheidung für die Zulassung von nicht evidenzbasierten Medizinrichtungen und paramedizinischen Berufsgruppen wie den Heilpraktikern zunächst plausibel erscheinen mag, werden dadurch weder die Kosten im Gesundheitswesen gesenkt (48), noch gibt es einen Nachweis, dass sie die medizinische Versorgung der Patienten verbessern. Das Gegenteil ist der Fall: Die Einführung der besonderen Therapierichtungen hat sich auf die präklinische und klinische Forschung eher negativ ausgewirkt, da die Leistungserbringer und Hersteller von Produkten nicht mehr gezwungen sind, systematisch Forschung durchzuführen. Forschungskapazitäten der Unternehmen zur Phytotherapie wurden daher zurückgebaut.

Fehlendes Wissen und die fehlende kritische Einstellung vieler Ärzte und Pflegekräfte zur alternativen und komplementären Medizin verhindern, dass Nebenwirkungen bemerkt, der alternativen Therapie zugeordnet und systematisch erfasst werden.


Wer ist verantwortlich bei Komplikationen/Todesfällen?

Grundsätzlich ist der Arzt verantwortlich für Indikationsstellung, Rezeptur und adäquate Überwachung des Patienten. Der Einsatz einer Substanz wie Methadon im Off-Label-Use ist mit einer besonders hohen Verantwortung verbunden. Hierbei handelt es sich um eine ethische, aber auch um eine dem Gesetz unterliegende Verantwortung.

Dem entgegen steht die Erfahrung vieler Experten, dass im Falle einer Komplikation (sogar bei tödlichem Ausgang) selten juristische Schritte erfolgen. Gerade im Bereich der alternativen Medizin scheint es so zu sein, dass selbst offensichtliche Scharlatanerie in der Regel ohne juristische Folgen für den Anbieter erfolgen kann. Dies liegt daran, dass grundsätzlich ein großer Handlungsspielraum besteht, wenn der Patient nach Aufklärung einer Behandlung zugestimmt hat. Selbst wenn diese Aufklärung nicht explizit auf Risiken und Wirkungslosigkeit verwiesen hat und der Patient in seinem Wunsch nach Heilung vielleicht etwas unkritisch vertraut hat, so ist es später kaum nachzuweisen, ob tatsächlich Wesentliches in der Aufklärung verschwiegen wurde.

Hinzu kommt, dass die Anwender einer Methode vor Gericht nicht daraufhin geprüft werden, ob sie nach den Regeln der Wissenschaft und evidenzbasierten Medizin hätten wissen müssen, dass ihre Methode im konkreten Fall nicht geeignet ist, sondern dass das Entscheidungskriterium ist, ob sie es im Rahmen ihres Ausbildungstands und ihrer Berufsgruppe hätten wissen müssen. Dabei wird häufig verwiesen auf die in den Fachgesellschaften „übliche Vorgehensweise“. Hier besteht eine Parallelität zum Binnenbeweis. Da „Fachgesellschaft“ kein geschützter Begriff ist, lässt sich für jede Methode eine solche bilden.

Ein weitgehendes Fehlen juristischer Nachverfolgungen von unwissenschaftlichen Therapien ist gerade in der Onkologie bei der Behandlung von Patienten mit weit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen auch der Tatsache geschuldet, dass diese im Falle des Therapieversagens und von Progression meist nicht mehr in der Lage sind, juristische Schritte einzuleiten und durchzuhalten. Hinzu kommt die vermutlich nicht selten fehlende Aufdeckung von Komplikation von alternativer Therapien aufgrund der Ahnungslosigkeit der Patienten und der fehlenden Information der behandelnden Ärzte. Tatsächlich können wir auf die Frage, wie viele Patienten in Deutschland sich für eine (auch alleinige) alternative Therapie bei einer Krebserkrankung entscheiden und wie viele dadurch einen ernsthaften Schaden (verzögerte wirksame Therapie, Progress der Tumorerkrankung, Todesfolge) erleiden, keine Antwort geben.

Ob dies jetzt auch im Fall Methadon passiert, hängt weitgehend von schnellen Reaktionen der Fachwelt ab. Hierfür schlagen wir ein mehrschrittiges Vorgehen vor:

1. Ein vor allem in den USA mehrfach durchgeführtes Verfahren, um sich an alternativmedizini-
sche Methoden wissenschaftlich anzunähern, sind „best case series“. Dabei werden die Befürworter der Methodik gebeten, eine Auswahl ihrer besten Fälle einzureichen. Diese werden von unabhängigen Wissenschaftlern untersucht.

2. Für Methadon ist zu fordern, dass alle Ärzte aufgefordert sind, Fälle mit Komplikationen zu melden („worst case series“).

3. Aus den beschriebenen Fällen sollten zunächst Hypothesen generiert werden, die neben einem potenziellen Wirkmechanismus mögliche Indikation und Kontraindikation herausarbeiten.

4. Auf der Basis dieser Überlegungen und einer systematischen Literaturanalyse (inklusive der präklinischen Daten) könnte eine gezielte Studienplanung erfolgen. Hierbei sind wir uns bewusst, dass eine zu frühe „pflichtbewusste“ Durchführung einer Studie zwar möglicherweise die aktuelle Diskussion schneller beruhigt, aber wahrscheinlich den Anteil der Patienten, die parallel zu dieser Studie Methadon erhalten und damit einem Risiko ausgesetzt werden, erhöht. Gleichzeitig würde ein Signal gesetzt, dass eine nur laut genug geführte Diskussion auch auf der Basis ungenügender Fakten eine Wissenschaft zum Handeln zwingen kann. So könnte in Zukunft aus der evidenzbasierten Medizin sehr schnell eine von Modererscheinungen und den (sozialen) Medien getriebene Bedürfnisbefriedigungsmedizin werden, die zu einem Spielball nicht mehr beherrschbarer Kräfte wird und schnell Qualität verliert.


Fazit

- In der Öffentlichkeit zeigt sich eine zunehmende Skepsis gegen-über der Schulmedizin.

- Das Beispiel Methadon zeigt, welche Macht Medien entfalten können; in diesem Fall zeigt sie ihr Janusgesicht.

- Wahrscheinlich handelt es sich nicht um einen Einzelfall, sondern um ein Phänomen mit hohem
Schadenspotenzial, das uns in der Zukunft begleiten wird. Denn es treffen mehrere Mechanismen aufeinander.

Medien lösen durch häufige Berichte von „Durchbrüchen“ hohe Erwartungen bei den Patienten aus.

- Forscher unterliegen dem hohen Druck, nicht nur in Fachmedien zu publizieren, sondern auch in der Öffentlichkeit wahrgenommen zu werden.

- Zuletzt entsteht statt Hoffnung Druck auf Patienten, Ärzte und das gesamte System. Diesem Druck wird gerade mit einer Vogel-Strauß-Politik nachgegeben.

- Vielleicht wäre eine Taskforce glaubwürdiger Wissenschaftler ohne Interessenkonflikt, die innerhalb kürzester Zeit für Medien eine unabhängige Evidenzaufarbeitung zur Sachlage erstellen können, ein erster Schritt.

Prof. Dr. med. Jutta Hübner,
Abt. Hämatologie und Intern. Onkologie,
Klinik für Innere Medizin II, Jena

Prof. Dr. rer. nat. Michael Hartmann, MPH, MBA,
Apotheke des Universitätsklinikums Jena

Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Wedding,
Abt. Palliativmedizin, Klinik für Innere Medizin II,
Universitätsklinikum Jena

Dr. med. Wolfgang Gießler,
Arbeitsgemeinschaft Prävention und Integrative
Onkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft

Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Schuler,
Medizinische Klinik I und PalliativCentrum,
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden


Prof. Dr. med. Andreas Hochhaus,
Abt. Hämatologie und Intern. Onkologie, Klinik für
Innere Medizin II, Universitätsklinikum Jena


Quelle: https://www.aerzteblatt.de/



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images/red_pressemitteilungen/2015/
150326_Stellungnahme_NOA_DGN_
Methadon_bei_Glioblastom_final.pdf (last
accessed on 8 August 2017).

45. Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin:
Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft
für Palliativmedizin zum Einsatz von
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8 August 2017).

46. DGHO: Stellungnahme der DGHO – Methadon
bei Krebspatienten: Zweifel an
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dgho.de/informationen/stellungnahmen/
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nahme_Methadon%2020170426_.pdf
(last accessed on 8 August 2017).

47. Ulm U: Gemeinsame Stellungnahme der
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Ulm, des Universitätsklinikums Ulm und
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zur Tumortherapie mit Methadon vom
23.08.2016. http://www.uniklinik-ulm.de/
news/article/1119/stellungnahme-zurtumortherapie-
mit-methadon-1.html (last
accessed on 8 August 2017).

48. Ostermann JK: Kostenanalysen mit Sekundärdaten
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im Gesundheitswesen. Dissertation an der
Medizinischen Fakultät Charitè, Universitätsmedizin
Berlin, 2016. http://www.diss.
fu-berlin.de/diss/servlets/MCRFileNode
Servlet/FUDISS_derivate_000000018826/
diss_JKO.pdf (last accessed on 8 August
2017).
Majak
Zyla
21.08.2017 19:22:20
Vielen Dank.
Was ist der Unterschied zwischen D,L-Methadon und D-Methadon bzw. L-Methadon? Können die Wirkungen bzw. Nebenwirkungen miteinander verglichen werden?
Zyla
Zyla
23.08.2017 17:36:40
Dr. Friesen bei Biokrebs:
https://www.youtube.com/watch?v=T5WMLT5wyoI&app=desktop

Prof. Wick bei "stern TV
"https://www.youtube.com/watch?v=y9zdr8FQTE0
Zyla
Zyla
24.08.2017 12:23:57
Eine neue Pressemeldung der DGHO zu Methadon wurde am 22.08.2017 veröffentlicht. Es lohnt aber die Zeit nicht, diese zu lesen.

Bokemeyer als geschäftsführender Vorsitzender der DGHO wird zitiert, der über eine Online-Befragung von 500 DGHO-Mitgliedern berichtet. Demnach greifen, aktuell vermehrt, verzweifelte (?) Krebs-Patienten als Strohhalm nach Methadon und stellen den Onkologen auch noch Fragen in der Sprechstunde dazu. Mei oh mei, sollen die Patienten sich freuen, dass sie eine lebensbedrohliche Erkrankung haben oder austherapiert sind und die Glaskugel befragen?

Bokemeyer weiter: "Die meisten dieser Patienten brauchen gute onkologische Betreuung, Begleitung und Gespräche – nicht ein Methadon-Rezept.“ Gute onkologische Betreuung? Ich dachte immer, in Deutschland wäre die Gesundheitsversorgung spitzenmäßig im Vergleich zu Afrika. Nun möchte der mündige Patient auch noch Information, Gespräche und Begleitung und einen Off-Label-Einsatz von Methadon. Na sowas?

Zwischen den Zeilen lässt sich erahnen, was das Problem ist. Das Problem scheint für die DGHO nicht der Off-Label-Einsatz von Medikamenten oder die fehlende, effektive Therapie, nein, es ist wohl die Zeit, die kein Arzt hat bzw. die noch nicht vergütet wird. Es muss ja regelrecht belastend für das System sein, wenn es mit sich selbst konfrontiert wird.
Zyla
Katja 1234
24.08.2017 15:11:07
@ Zyla
sehr gut geschrieben!!
Katja 1234
Aziraphale
25.08.2017 10:59:55
@Mayak Danke schön

@Zyla

Genauso geschrieben, wie es in Mayaks Link beschrieben wird: Höchst emotional, wenig fundiert, absolut nicht wissenschaftlich. Das ist zwar verständlich, wenn man selbst oder ein Angehöriger betroffen ist, aber wenig hilfreich für eine sachliche Diskussion.

Was für wen scheinbar das Problem ist (in Ihrem Fall scheint es an der Vergütung zu liegen) ist an sich irrelevant.

Ein Beispiel:

der NC meines Mannes meinte im Januar, als mein Mann die Chemo abgebrochen hat, weil er fürchterliche Probleme mit dem Darm hatte folgendes:

"Gefühlt dauert es länger, bis ich Patienten, die eine Dauerchemo durchführen, zu einer Behandlung wiedersehe."

Jetzt kann man zweierlei rauslesen:

- Sie MÜSSEN unbedingt eine Dauerchemo machen, weil es erwiesen ist, dass diese das Beste ist, was Sie tun können

oder

- es könnte sein, dass Sie früher ein Rezidiv entwickeln, als es der Fall wäre, wenn Sie dauerhaft Temodal einnehmen. Genaues kann man aber nicht sagen, weil es keine wirklich aussagefähigen Studien dazu gibt. Mein Gefühl kann Ihnen ein Hinweis sein, aber Sie entscheiden, was Sie machen.

Welche bevorzugen Sie?
Aziraphale
suace
25.08.2017 23:47:41
Das Bauchgefühl muß bei der dünnen Datenlage mit entscheiden. Niemand wird im individuellen Fall vorersagen können, was der richtige Weg ist. Und niemand wird im Nachhinein sagen können, ob es der falsche Weg war.
Wir haben uns (individuell) für eine Fortführung der Temodalchemo im Anschluß an Stupp entschieden. Mein Liebster ist nach 3 Jahren noch immer rezidivfrei. Ob das auch ohne die Chemo so wäre, wissen wir natürlich nicht. Aber wir haben ein gutes Gefühl damit..... und das kann uns niemand nehmen.
suace
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