Pflegegrad Erhöhung auf 3 abgelehnt

Hallo
Ich hatte in 1999 eine OP, ein großer Meningeom wurde kompl. entfernt.
Daraus entwickelte sich eine linksseitige Hemiparese/Hemiplegie
Ich bin jetzt im Pflegeheim in Pflegegrad 2 und habe Antrag auf 3 gestellt.
MDK kam zur Begutachtung und nach 14 Tagen kam der Ablehnungsbescheid.
Begründung:
Im Pflegeheim hat man 24 Std. rundum Betreuung.
Darauf hatte ich Widerspruch eingelegt.
Bekam eine Nachricht von der Krankenkasse, ich soll die nach meiner Berechnung ermittelte Punktzahl im Fragebogen zur Überprüfung der Kasse zusenden
Das Prozedere mit der neuen Bewertung ist sehr negativ und unbefriedigend für mich, dass ich mir überlege vom einem erneuten Einspruch abzusehen.
Die einzelne Bewertungspunkte sind so speziell aufgelistet, dass man als geistig gesunder Mensch niemals die Punktzahl von 47,5 erreichen kann, es sei den man liegt im Koma.
LG
Berty

Hallo, edeberty,
leider hat Dir noch niemand hier geantwortet, deswegen versuche ich es.

Ich würde Dir generell raten, Dich nicht mit Widersprüchen oder Einsprüchen zu befassen, sondern einen "Höherstufungsantrag" zu stellen.

Einiges verstehe ich jedoch nicht:

- Hat die Meningeom-OP und deren Folgen zur Pflegebedürftigkeit und dem Pflegegrad 2 geführt?
- Seit wann hast Du diesen Pflegegrad?
- Seit wann bist Du im Pflegeheim?
- Hilft Dir dort niemand bei diesen Anträgen?
- Wieso musst Du (!) der Krankenkasse diese Punkteanzahl von 47,5 nachweisen? Das muss doch der Gutachter tun.
- Die Begründung der Ablehnung mit der 24-Stunden-Betreuung hat meines Erachtens nichts mit Deiner Einstufung in einen Pflegegrad zu tun, das muss die Pflegekasse doch auch stutzig machen. Es geht doch um Deinen Gesundheitszustand und nicht darum, wie viele Stunden Du betreut wirst.

Wie gesagt, auf die Punktezählerei würde ich mich nicht einlassen. Du bist nicht ohne Grund in einem Pflege(!)heim, also hast Du Einschränkungen, die einen höheren Pflegegrad begründen, ansonsten wärst Du in einer Einrichtung mit weniger intensiver Betreuung. Das müssten die Pflegekräfte im Heim doch auch so sehen, oder?
War von ihnen jemand bei dem Besuch des Gutachters dabei?

Das sind so meine Gedanken für Dich, vielleicht helfen sie irgendwie?
Ich wünsche es Dir!!
KaSy

Hallo KaSy

Beantwortung deiner Fragen
Die Meningeom-OP und deren Folgen hat zur Pflegestufe 1 bzw. Pflegegrad 2 geführt
Pflegegrad 2 – Pflegestufe 1 habe ich seit über 1 Jahr.
Meine Anträge und Schriftverkehr etc. erledige ich alles selbstständig im Pflegeheim.
Berechnung Punktzahl
Ab einer Punkteanzahl von 47,5 bekommt man Pflegegrad 3 früher stufe 2
Meine eigene Berechnung ergab eine Punktzahl von 42, so dass ich Pflegegrad 3 nicht erreicht habe
Die Begründung der Ablehnung ist alleinige Sache des MDK
Wenn man sich benachteiligt fühlt hat man nur die Möglichkeit Widerspruch einzulegen.
Lg
berty

Hallo Berty,

ich kenne mich mit Pflegestufen nicht so aus, weiß aber aus der ambulanten Hauskrankenpflege, dass es da beträchtliche Ungerechtigkeiten gibt.
Der Satz "erledige ich selbstständig" ist jedenfalls nicht so günstig, wenn bestimmte Ohren mithören. Man will sparen und der Patient hat die Engpässe zu dulden. Was in Zukunft sicher nicht besser wird.

Ich bin in den VdK eingetreten, um mich wenigstens über meine Rechte informieren zu können und ggf. zu klagen. Mitgliedsbeitrag 5,90 € im Monat.

Ansonsten: www.zpq (= Zentrum für Qualität in der Pflege) oder www.bdb.zpq.de
Habe ich mir mal vom KID geben lassen. Geh einfach mal auf die Seiten.
Es gibt auch noch das Suchwort "Pflegestützpunkt".

LG, Alma

Hallo Berty
Schließe mich Alma voll an und kann dir auch empfehlen dem VDK beizutreten. Da bekommt man echt Hilfe.
Habe selber einen Sohn mit früher Pflegestufe 2, jetzt Pflegegrad 4.
Meine Erfahrungen mit MDK und Krankenkasse, es wird oft erstmal abgelehnt. Ein Widerspruch bringt dann doch den erwünschten Erfolg. Also nicht aufgeben!
Desweiteren weiß ich wie schwer es ist selber realistisch den Pflegeaufwand zu beschreiben, auch mit vorhandener Liste. Einiges beschönigt man eventuell, das geht doch...
Ich fand es immer schwierig, darzustellen was das eigene Kind alles nicht kann. Stelle mir das für einen selber auch so vor. Schlussendlich ist der Pflegegrad nichts anderes als ein Sammelsurium des Nicht Könnens. Fände Hilfe von außen da sehr hilfreich. Du bist von den 47,5 Punkten ja nicht wirklich weit entfernt.
Könnte da nicht das Pflegepersonal mitbeurteilen?
Liebe Grüße Majeb

Hallo Alma und Majeb
Danke für eure infos
Was ich vergessen hatte, bin schon seit 6 jahren Mitglied beim VDK und werde einen anwalt von denen nehmen.
da dies nicht kostenlos ist, würde mich interessieren,was ein anwalt vom VDK verlangt .