Thema: Presse: Dexamethason: die gute und die schlechte Seite

Dexamethason: die gute und die schlechte Seite

Autor: Josef Gulden

Dexamethason wird in der Behandlung von Glioblastomen eingesetzt.

Dexamethason ist ein synthetisches Kortikosteroid mit starker antiinflammatorischer Wirkung. Es wird seit gut 60 Jahren eingesetzt, um bei Patienten mit Glioblastom die Bildung zerebraler Ödeme zu vermindern. Ob der Einsatz immer nur Gutes bringt, diskutieren zwei Wissenschaftler.

Professor Dr. Eric T. Wong und Dr. Kenneth D. Swanson von der Harvard Medical School in Boston diskutieren die derzeit verfügbare Evidenz für und gegen den Einsatz von Dexamethason beim Glioblastom.

Histologische und radiologische Untersuchungen an Patienten mit Glioblastom belegen einen raschen und starken Effekt auf den Abbau zerebraler Ödeme, die durch Hirntumoren verursacht werden – und damit einen klinischen Nutzen, der die Rationale für den Einsatz beim Glio­blastom darstellt. Andererseits sind Glukokortikosteroide auch als Immunsuppressiva bekannt. Eine einzelne 12-mg-Dosis von Dexamethason hemmt anhaltend die klonale T-Zell-Expansion, so die Autoren. Bei der Anwendung über mehr als drei Wochen seien dementsprechend ein Anstieg infektiöser Komplikatio­nen und das Auftreten opportunistischer Infektionen bei Glioblastom-Patienten zu beob­achten.

Schwellendosis könnte 4,1 mg/d Dexamethason sein

Daneben kann die längerfristige Gabe von Dexamethason durch Schwächung des angeborenen und adaptiven Immunsystems auch die körpereigene Abwehr gegen das Glioblastom beeinträchtigen, geben Prof. Wong und Dr. Swanson zu bedenken. So komme es zu quantitativen und qualitativen Veränderungen in der adaptiven Immunität, etwa einer Abnahme von CD4+ und CD8+ T-Zellen.

Eine Post-hoc-Analyse der EF-11-Studie, in der Patienten mit rezidiviertem Glioblastom randomisiert mit elektrischen Feldern (tumor-treating fields) oder konventionell behandelt wurden, zeigte, dass 4,1 mg/d Dexamethason eine Schwellendosis darstellen, jenseits der sich das Überleben der Patienten unabhängig von der sonstigen Therapie verschlechtert. Die Daten sind retrospektiv gewonnen und somit für eine definitive Aussage nicht ausreichend. Dennoch suggerieren diese und weitere Studienergebnisse, dass Dexamethason eine Tendenz besitzt, spezifische Glioblastomtherapien negativ zu beeinflussen.

Es gibt Medikamente, die einerseits als Immunsuppressiva, andererseits in der Onkologie zur Tumorbekämpfung eingesetzt werden, etwa der mTOR-Inhibitor Everolimus. Präklinische Daten hatten Wissenschaftler positiv gestimmt für den Einsatz beim Glioblastom. Eine Phase-II-Studie ergab aber für die Behandlung mit Everolimus eine Verkürzung der medianen Überlebensdauer um 4,7 Monate und eine Zunahme von Infektionen vom Grad 4 und 5. Die Dosierung war laut den Autoren in dieser Studie aber mindes­tens fünfmal so hoch wie diejenige, die in der Transplantationsmedizin eingesetzt wird, um die Abstoßung von Nieren- und Lebertransplantaten zu verhindern. Es sei also Vorsicht geboten bei der Übertragung von präklinisch gewonnenen Daten in einen klinischen Kontext.

Auch das Zytostatikum Temozolomid, das in großen Studien eine eindeutige Verlängerung des Überlebens von Patienten mit Glio­blastom bewirkt hat, kann immunsuppressiv wirken. Etwa 40 % der Patienten hatten nach einer Radiochemotherapie mit Temozolomid abnorm niedrige Zahlen an CD4+ T-Zellen und ein kürzeres Gesamtüberleben. Die CD4-Lymphopenie persistierte für mindestens ein Jahr. Daraus folgern die Autoren, dass jede Medikation, die eine möglicherweise bereits bestehende Immunsuppression noch verschlechtert – wie Dexamethason – reduziert werden sollte, sobald der Patient sich darunter stabilisiert hat.

Ein Ersatz für das Glukokortikoid soll her

In zahlreichen Studien mit verschiedenen Chemotherapien, zielgerichteten Therapien, Vakzinen oder Immuncheckpoint-Inhibitoren bei Patienten mit Glioblastom konnte bisher kein Nutzen belegt werden. Prof. Wong und Dr. Swanson halten es deshalb für erforderlich, diese Daten noch einmal unter dem Aspekt zu analysieren, ob möglicherweise die Gabe von Dexamethason kontraproduktiv gewesen sein könnte. Die Suche nach einem Ersatz sei ein Desideratum, schließen die Wissenschaftler.

Quelle: Wong ET, Swanson KD. JAMA Neurol 2019; doi: 10.1001/jamaneurol.2018.4530
25.06.2019

"Ein Ersatz für das Glukokortikoid soll her"

Auch wenn die Forderung nach einem Ersatz nach den Ausführungen des Artikels logisch erscheint bleibt es dabei, dass es im Moment ein "Desideratum" (Wunschobjekt) ist und wahrscheinlich auch bleibt.

Viele Patienten mit Glioblastom sowie anderen raumfordernden Prozessen im Gehirn (zB Metastasen) die symptomatisch sind zB in Form von Ausfällen bei Motorik, Sprache oder auch Bewusstseinszustand profitieren häufig relativ schnell von der antiödematösen Therapie. Dass ich mir damit auch Nebenwirkungen einhandle wie zB wie oben beschrieben eine Immunsuppression oder aber auch ein iatrogenes Cushing-Syndrom mit all seinen Problemen ist klar.

Aber was bleibt als Alternative? Ich sehe im Moment keine. Natürlich ist die Medikation mit Glukokortikoiden mit dem Patienten intensiv zu besprechen - auch die wahrscheinlichen Nebenwirkungen. Aber das Thema Wiederherstellung von ausgefallenen Funktionen, die man durch das Glukokortikoid wieder zum Teil verbessern kann, fällt hinsichtlich einer besseren Lebensqualität vor dem Hintergrund einer möglicherweise durch die Krankheit stark begrenzten Lebenserwartung doch wieder schwerer ins Gewicht.

Weiteres Problem: Dexamethason blockiert den Zelltod und reduziert dadurch die Wirksamkeit von Strahlen- und Chemotherapie.

https://www.deutschlandfunk.de/meldung-forschung-aktuell.678.de.html?drn:news_id=75833

Wird es immer noch verwendet, um die Nebenwirkungen der Krebstherapie zu verringern?

"Kortikosteroide haben aufgrund ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils ohnehin einen schlechten Ruf. Mit der hier vorgestellten Arbeit erscheint es darüber hinaus obsolet, sie bei Patienten mit Gliomen unkritisch einzusetzen. Insbe-sondere wird eine erwünschte Prophylaxe von Therapienebenwirkungen durch eine Einschränkung der Lebenserwartung zu teuer erkauft."

Kortikosteroide verkürzen signifikant das Überleben von Patienten mit Glioblastomen nach Bestrahlung und Chemotherapie
https://www.degro.org/wp-content/uploads/2018/02/Lit.-komm.-November-2017.pdf

Das Problem ist der unkritische Einsatz. Für manche Kollegen ist es immer noch ein Reflex, bei Gliomen Dexamethason zu geben.
Wenn es lange genug drin ist, ist Ausschleichen sehr schwer.
Ich habe schon Leute ohne wirkliches Rezidiv an den Nebenwirkungen sterben sehen.
Man braucht Geduld und Erfahrung, um es richtig an- und abzusetzen.

Prof. Dr. med. Kay Mursch
Neurochirurg
Zentralklinik Bad Berka

Guten Tag, Herr Prof. Mursch,
ich bin Glioblastom-Patientin, mein Tumor wurde herausoperiert und ich bin erst in der 2. Woche bei der Chemo- und Strahlungstherapie. Ich werde mit Dexamethason und Temozolomid behandelt.
Ihr Zitat: "Wenn es lange genug drin ist, ist Ausschleichen sehr schwer."
Was ist denn nun "lange genug drin?" Gibt es denn da überhaupt allgemeine durch Tests festgelegte Richtlinien?
Ich versuche jetzt allmählich, mich bei einigen medizinischen Sachen herdurchzufinden und mit meinem Zustand zurechtzufinden und dann Fragen auch an meinen behandelten Arzt zu sammeln. Für eine Laiin ist es echt schwierig, erstmal eine Arzt zu finden, der sich auch anstrengt etwast "einfacher" zu erklären.
Können Sie mir weiterhelfen?

Mit freundlichen Grüßen
Emmy-Biblio

Emmy-Biblio:
"All individuals who have received a significant steroid dose for more than two weeks should be con- sidered at risk of developing steroid- induced suppression of the HPA axis. Care must be taken to reduce the steroid dose slowly and formally test the axis when there is any doubt of its integrity."

Quelle: How to manage withdrawal of glucocorticoid therapy
https://www.prescriber.co.uk/wp-content/uploads/sites/23/2015/10/How-to-manage-withdrawal-of-glucocorticoid-therapy.pdf

Hallo Fichte,
danke für den englischen Satz. Den habe ich verstanden, weil ich ihn mit Google übersetzt habe. In der Kürze habe ich ihn verstanden. Der zitierte Artikel nutzt mir nichts, denn ich werde keine wissenschaftlichen Artikel auf englisch lesen, da ich nicht in der Lage sein werde, dieses Spezialenglisch zu verstehen. Der Artikel ist ausserdem aus dem Jahre 2013 und nicht gerade das aktuelleste, was hier angesprochen wurde.
Bitte nicht böse sein, ich wollte dir nur darlegen, dass es mir wichtiger ist, einfachere Erklärungen zu erfahren, damit ich einiges besser einsortieren kann, was eben auf meinen Fall zutrifft.
Freundliche Grüße Emmy

Emmy-Biblio:
Alles gut.
Der Verweis auf den Artikel war in erster Linie als Quellenangabe gedacht.
Und mein Beitrag ist auch nicht als Ersatz für eine Antwort von Herrn Prof. Mursch gedacht, der auf dem Gebiet über besonders tiefgehendes Fachwissen verfügt.

Prof. Mursch:
Sie sagten, dass Sie Leute an den Nebenwirkungen von Dexamethason haben sterben sehen.
Bisher kenne ich nur eine potentiell tödliche Addison Krise als lebensbedrohliche Gefahr bei unsachgemäßem Absetzen. Gibt es weitere lebensbedrohliche Nebenwirkungen?

Hm... Natürlich hat Dexamethason Nebenwirkungen - nur ist ein Medikament bekannt, dass Ödeme im Hirn bei dieser Erkrankung OHNE Nebenwirkungen vermindert?
Ödeme zu belassen ist genau so mit Schäden verbunden wie die Behandlung mit Dexamethason.
Wie immer macht es die richtige Anwendungsweise durch Mediziner - und daran hapert es immer wieder....kaum darin gebildetes Personal...entweder wird es einfach verteilt oder verteufelt...der Patient hat ausser Unsicherheit und den Schaden wenig davon.

Mich erstaunen immer diese "Inselbegabten" Studien, die zumindest mit persönlich als Alibi erscheinen - gerade das Glioblastom ist so komplex, dass ein Herausgreifen einzelner Medikationen und das "Für&Wider" zur Fußnote verkommt aber nicht viel hilft wenn nicht das Gesamtbild "bearbeitet" wird.

Zitat aus dem Artikel:
"Daneben kann die längerfristige Gabe von Dexamethason durch Schwächung des angeborenen und adaptiven Immunsystems auch die körpereigene Abwehr gegen das Glioblastom beeinträchtigen, geben Prof. Wong und Dr. Swanson zu bedenken. So komme es zu quantitativen und qualitativen Veränderungen in der adaptiven Immunität, etwa einer Abnahme von CD4+ und CD8+ T-Zellen...."

Auch eine Chemotherapie mit TM oder CCNU vernichtet die körpereigene Immunabwehr und kann gar Krebs auslösen..... ist das besser oder hat das gar keinen Einfluss auf die "Therapie"?

Solange die Ursachen nicht gefunden werden ist jede Behandlung - und die Ergebnisse zeigen es ja mit aller Deutlichkeit - ein Glückspiel.

@"emmy": Es gibt keine "Richtlinien". Jeder Patient ist individuell, einzigartig. Man muss sich ein Bild machen, ihn und die Angehörigen auf mögliche Anzeichen einer Unterdosierung beim Ausschleichen aufmerksam machen, ebenso wie auf Komplikationen der längeren Gabe.

@ "Fichte":
Es ging nicht um Komplikationen des Absetzens, sondern um die der Steroide.

Schwerste Infektionen, sowie Thrombosen und Lungenembolien sind dann aber bei immuninkompetenten Patienten schwer zu behandeln.


Prof. Dr. med. Kay Mursch
Neurochirurg
Zentralklinik Bad Berka

Dexamethason wurde bei meiner Frau schon während der Bestrahlung nach der 1. OP in der Uniklinik durch Weihrauch ersetzt. Den nimmt sie noch heute.
Ich hatte damals eher den Eindruck, daß Dexamethason nicht gerne verordnet wurde und sobald als möglich wieder abgesetzt wurde. Leider bei der Behandlung von Ödemen ein notwendiges Übel, das erst bei hinreichendem Erfolg nach deutlicher Reduzierung der Dosis dann ersetzt werden kann.

Guten Tag,
Dexamethason wurde jetzt mit der Dosierung herabgesetzt. Bin gespannt, ob die Ödeme etwas zurückgehen oder ob sich sonst etwas ändert..
Grüsse von Emmy

Mein Mann hat das Dexa immer so schnell wie möglich ausgeschlichen, während der Bestrahlung wollte der Arzt, dass er es wieder nimmt, obwohl schon ausgeschlichen, er hat es einfach nicht gemacht. Meinte, das könne er ja, wenn es ihm schlechter ginge (was nicht der Fall war, es hat sich nichts verschlechtert durch das weglassen).

Guten Tag,
mein Dexamethason wurde ab 23.8.19 von 3x pro Tag auf 1x pro Tag herabgesetzt. Jetzt ist die Gesichtsschwellung etwas zurückgegangen. Ich hatte auch vermehrt Schwellungen in den Füssen. Die sind auch etwas besser geworden. Dazu weiss ich nicht, ob das auch mit an dem Dexamethason liegt. Denn schon vorher hatte ich immer Lymphödeme in den Beinen und trug auch immer Kompressionsstrümpfe. Da ich vor meiner Krebserkrankung fast jeden Tag viel mit einem Fahrad herumfuhr, hatte ich mit meinen Füssen vorher so gut wie keine Probleme. Jetzt ließ ich vorsichtshalber mein Fahrrad durch meinen Sohn in den Keller tragen, damit nicht in den Versuch käme, damit herumzufahren. Das erscheint mir zu gefährlich, denn ich könnte ja herabstürzen und ausserdem muss mein operierter Schädel ja wieder richtig zusammenwachsen.
Weiss jemand, ob das eine mit dem anderen zutun hat?

Herzliche Grüße Emmy