Was gibt es Neues vom Hirntumortag?

Hi ihr lieben
Leider konnte ich diesmal nicht beim Hirntumortag dabei sein, was mich sehr traurig gemacht hat:(
Ich würde mich freuen wenn ihr mir die wichtigsten Dinge evt.speziell für gliome(glioblastom),die wichtigsten Sachen zusammenfassen könntet.
Auch was es neues über die neuesten Behandlungen der Immuntherapie und was es neues über epileptische Anfälle gibt.
Ganz lieben Dank im vorraus!
Eure cosi-power

Jau, warte auch aus großer Entfernung auf Infos von den Vorträgen sowie Einsrucken vom treffen und kennenlernen.
Gruß Harry

Hallo zusammen,

nachfolgend die Infos nach meinem Verständnis aus den Vorträgen in der Hoffnung, dass ich es richtig verstanden habe. Ich gehe davon aus, dass noch Ergänzungen/Korrekturen anderer Teilnehmer mitgeteilt werden.

1. Immuntherapie

Voraussetzungen:
- Primärdiagnose
- Aktuelles, unbehandeltes Tumormaterial
- Minimaler Resttumor
- Tumormaterial unter GMP-Bedingungen konserviert

Anstehende Studie: DC-Therapie
Immuntherapie bei Rezidiv in Leuven möglich
Experimentell => teuer/wahrscheinlich keine Kostenübernahme durch KK bis Ergebnisse aus Studien vorliegen

2. Chemotherapie von Gliomen

3. Therapie epileptischer Anfälle bei Hirntumoren

- Ein Absetzen/Ausschleichen eines Epileptikums ist nicht ratsam,
solange der Patient das Epileptikum verträgt
- Levetiracetam ist ein gutes Mittel mit folgenden Risiken:
Psychosen und Aggressivität
- Dormikum/Midazolam (intranasal) wirkt bei einem Anfall viel schneller
(5 – 10 Minuten) als Tavor/Lorazepam (> 30 Minuten nach Einnahme)
und hat eine viel kürzere Halbwertzeit als Tavor, so daß die Wirkung auf
den Patienten nach dem Anfall wesentlicher schneller abgebaut wird.

Hallo linus,
Ich wollte aus den genannten Gründen auch unbedingt das nasenspray statt dem expidet, aber es ist nicht zugelassen. Wurde auch gesagt wie man da ran kommt?
Gruß Harry

Hallo Harry,

tut mir leid, aber darüber wurde nichts gesagt bzw. habe ich keine Infos mitbekommen.
Noch einen schönen Urlaub.

LG, Linus

Hallo zusammen
Im Vortrag sagte er was von einer Ampulle aufziehen in einer Spritze und dies dann ohne Spritze einfach in die Nase geben, so wie ich im Netz gesehen habe gibt es so zerstäuber die man auf die Spritze drauf machen kann, damit sich das schön verteilt in der Nase. Bei den Kindern wird jedenfalls Dormicum häufig über die Nase verabreicht per Nasenspray. (Midazolan). Ev. muss man da suchen gehen um es zu bekommen.
Gruss Iwana

Hallo zusammen,

über nasal zu verabreichendes Midazolam hatte ich mich vor einiger Zeit auch mal erkundigt. Apotheken müssen das anmischen, wobei die meisten dies wohl nicht tun. Problem zwei stellt die relativ kurze Haltbarkeit eines angebrochenen Fläschchens dar. Und zuguter letzt reizt es wohl ganz garstig schmerzhaft die Nasenschleimhaut.

Einen schönen Sonntagabend noch euch allen!

Hallo,

ich praktiziere dies Methode bereits ein Jahr jedoch mit Diazepam.
Wenn ich eine Aura verspüre spritze ich die vorbereiteten Spritzen mir mit den aufgesetzen Nasenadapter in die Nasenlöcher. max Dosis die ich auf einmal nahm waren c.a. 1,5 Ampullen. Die vorbereiteten Spritzen liegen lichtgeschützt auch mal 3 Wochen auf meinem Nachtschränckchen ich konnte nicht feststellen dass diese dann nicht mehr wirken.Die Wirkung zeigt sich wirklich bereits nach zwanzig Sekunden, man spürt regelrecht wie das System runterfährt, das unkontrollierte Ausscheiden der Neurotrasmiter wird dadurch unterbunden.
Die Folge ist man wird dann ziemlich schnell müde, ich schlafe dann meistens eine Stunde, erhole mich dann aber relativ schnell wieder.

Ich mache das zur Zeit weil ich jetzt den elften Zyklus an Themodal grad anfange, und der Reizzustand im Gehirn und das Ödem wohl zur Zeit ausgeprägter ist. Zusätzlich nehm ich seit 5 Monaten das H15, dem soll eine ähnliche Wirkung wie Cortison( Also wasserentziehend) nachgesagt werden.

l.g.

Epilepsie :
- wenn man NW hat sind diese nicht tollerierbar.
- Eine Monotherapie ist am besten.
- Man Weitere Behandlung(chemo) aufpassen, dass das AE nicht die Leber beeinflußt das das chemo Medi zu schnell/langsam abgebaut wird. Das nennt man irgendwas mit Enzym.
- Eine Gabe von Antidepressiva ist sinnvoll, diese können zwar Anfälle provozieren aber da AE auf die Stimmung Schlägt wirkt es sich positiv auf den Lebensstandart aus.
- Prophylaktisch muss AE nicht gegeben werden, also erst wenn es 1 Anfall gegeben hat.
Tritt dieser vor der Tumorop auf kann man ggf.etwas mehr gesundes Gehirn entfernen damit die Epilepsie behoben wird.
- Anfälle dauern nur 1-2 min. Danach kommt noch eine Phase in der man Schläft oder nicht ansprechbar ist. Daher ist die Gabe eines Notfallmedikamentes nur sinnvoll bei einer Anfallserie weil der Anfall sonst schon von Alleine auhört. Oder wenn der Anfall länger als 5min. Dauert.
- Bei einer schlechten Prognose gibt man ehr Levetriacetam und bei einer guten ein Ltg. Aber auf was sich das bezieht weiß ich leider nicht. Hat das jmd. Mitbekomen?
- Levetracetam ist so gerne genommen weilmes diesnin versch. Formen gibt und man z.b. Auf Sirup umstellen kann wenn der pat. Nicht gut schlucken kann

Im HT-Disskusionsforum gefunden:

3. Immuntherapeutische Konzepte bei Hirntumoren

Prof. Dr. med. Michael Sabel

In den letzten zehn Jahren gab es deutliche Fortschritte in der Diagnostik und Therapie von Hirntumoren. In der Diagnostik können PET-Geräte eingesetzt werden. Die operative Entfernung der Tumoren kann durch den Einsatz der Hirnstimulation und von fluoreszierenden Mitteln aggressiver und damit effektiver erfolgen. Die verbesserten und neuen Bestrahlungsgeräte und -methoden (LINAC, Gamma-Knife, Cyberknife, Brachytherapie) ermöglichen eine punktgenauere Bestrahlung des Tumors bei größer werdender Schonung des umliegenden Gewebes. Die Chemotherapie ist nun bei hirneigenen Tumoren obligat (verpflichtend).

Momentan wird an therapeutischen Konzepten geforscht, um eine Antwort auf die Unterdrückung des Immunsystems durch den Tumor zu finden. Es geht darum, individuelle Mittel herzustellen, die in Form einer Impfung genau den Tumor des Patienten bekämpfen und zerstören.

Tumoren entwickeln sich aus meist unbekannten Gründen, indem sich einzelne Zellen beginnen zu vermehren, ohne dass sie eine Funktion für den Körper übernehmen. Im Normalfall ist das körpereigene Immunsystem in der Lage, eine solche unkontrollierte Zellteilung zu verhindern oder zu stoppen. Aus irgendwelchen Gründen findet bei der Tumorentstehung an dieser Stelle die Immunreaktion nicht statt. Es muss also eine Unterstützung des Immunsystems von außen erfolgen.

Es kann aber keine vorbeugende Impfung wie gegen übertragbare Krankheiten wie Grippe oder Masern sein, denn der Tumor existiert bei seiner Entdeckung ja bereits seit längerer Zeit. So wie bei einem Biss durch ein tollwütiges Tier erst nach der vermutlichen Infektion geimpft wird, kann man auch gegen einen Tumor erst nach dessen Bekanntwerden vorgehen. Und wie nach dem Biss einer Giftschlange das Impfserum als Gegenmittel genau zum Gift der Schlange passen muss, muss auch das Impfserum gegen den Tumor individuell genau zum Tumor passen.

Jeder individuelle Tumor benötigt ein individuelles Gegenmittel für eine Schutzimpfung.

Wie funktioniert die Immuntherapie?
Die Immuntherapie ist nicht die alleinige Therapie, sondern eine hochspezifische (individuelle, genau zum Tumor passende) Zusatztherapie zu den Standardtherapien Operation, Bestrahlung, Chemotherapie.

Der Patient muss über ein funktionierendes allgemeines Immunsystem verfügen, das im Allgemeinen über eine gesunde, aktive Lebensweise hinaus nicht extra gestärkt werden muss.

Die Voraussetzungen für die Herstellung des Impfstoffes, der spezifisch gegen den Tumor wirken soll, sind Monozyten aus dem Blut des Patienten und das Tumormaterial, das nach der erfolgten Operation zur Verfügung steht. Die Monozyten sind weiße Blutkörperchen, deren Aufgabe die Immunabwehr ist. Aus dem Tumormaterial werden Zellen entnommen. Sie werden aufgelöst und mit dem entstandenen Lysat werden die Monozyten beladen. In einer anderen Variante werden von den Tumorzellen Bruchstücke von Eiweiß-Molekülen aus Aminosäuren abgelöst und damit die Monozyten beladen. Dies geschieht im Labor. Die Monozyten reifen dort im Verlauf von neun Tagen zu Dendritischen Zellen (DC) heran. Die DC sind die einzige Zellart der weißen Blutkörperchen, die eine Immunantwort auf fremde oder entartete Zellen aktivieren kann. Die reifen DC können für den späteren Gebrauch eingefroren werden.

Während der Reifezeit der DC wird der Patient bereits bestrahlt und hat mit der Chemotherapie begonnen. Er wird dann mehrfach eine Spritze mit den reifen DC subkutan in den Arm erhalten.

Außer den bereits genannten zwei Varianten der Aufbereitung des Tumormaterials werden entweder alle Sorten der Zellarten des Tumors oder nur eine dieser Zellarten zur Herstellung der DC genutzt. Bei der Nutzung aller Zellarten des Tumors ist es möglich, dass die DC auch gegen gesundes Gewebe aktiv werden. Nutzt man zunächst nur eine der Zellarten des Tumors, kann man in der Verlaufskontrolle die Wirkung verfolgen, bei der nur die spezifischen Zellen des Tumors zerstört werden. Ein Rest wird verbleiben. Mit einer zweiten Zellart kann eine weitere Impfserie erfolgen. So wird die Möglichkeit der Schädigung von gesundem Gewebe deutlich verringert.


Ist die Immuntherapie wirksam?
Für den wissenschaftlichen Nachweis der Wirksamkeit ist eine Phase-III-Studie erforderlich, also eine randomisierte (Zufallsprinzip) Doppelblind-Studie, bei der nach dem Zufallsprinzip die eine Patientengruppe die Standardtherapie und die andere die neue Therapie erhält, ohne dass Arzt und Patienten wissen, wer welcher Gruppe angehört. Die Patienten sollten bezüglich der Tumorart sowie in Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen usw. möglichst weit übereinstimmen, damit die Ergebnisse vergleichbar sind. Damit die Studie aussagekräftig ist, sollte es sich um eine möglichst hohe Patientenzahl handeln. Eine solche Studie liegt bisher noch nicht vor.

Es liegen aber mehr als 20 Studien mit weniger strengen Bedingungen vor, aus denen hervorgeht, dass keine wesentlichen Nebenwirkungen beobachtet wurden und eine hohe Lebensqualität erhalten werden konnte. Etwa die Hälfte der Patienten wiesen eine Immunantwort gegen den Tumor auf. Die mittlere Überlebenszeit stieg auf drei Jahre, sie bewegte sich zwischen anderthalb und sieben Jahren.

Bisher wurde die Immuntherapie ausschließlich bei den bösartigen WHO IV-Tumoren getestet. Sie ist auch bei Tumoren mit den WHO-Graden III und II anwendbar und auch Kinder können davon profitieren.


Wie kann man an die Immuntherapie gelangen?
Der hohe Aufwand bei der Herstellung der individuellen Impfstoffe aus den einzelnen Tumorzellarten ist sehr teuer. Noch ist die Immuntherapie nicht relevant, sie befindet sich im Forschungsstand.

Ohne den Wirksamkeitsnachweis zahlen die Kassen die Immuntherapie nicht oder nur in seltenen Ausnahmefällen. Das Problem ist also zur Zeit die Kommerzialisierung auf Kosten des schwer erkrankten Menschen.

Es gibt unseriöse Anbieter, die viel zu hohe Preise (z.B. 40 000 €) verlangen, die man auch im Erfolgsfall nicht von der Krankenkasse erstattet bekommt.

Seriöse Anbieter stellen an den Patienten bestimmte Anforderungen. Es darf sich nur um einen minimalen Resttumor eines Primär-Glioblastoms WHO II bis III handeln, nicht um eine Rezidiv. Der Patient darf nicht steroidabhängig sein (Cortison!). Es muss aktuelles Tumormaterial vorliegen, das nach einem anerkannten Standard konserviert wurde.

Hallo, anbei der heutige Beitrag von khk007 als Text, da hier keine pdf-Dateien angehangen werden können.

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Leider scheint es bei mir mal wieder loszugehen...
Es hat sich nämlich eine neue KM-Aufnahme am Zystenrand gezeigt und ich will mit dem Neurochirurgen darüber sprechen, was am Besten zu tun sei... Die KM-Aufnahme ist noch 40 bis 50x kleiner als die Zyste. Es könnte entweder ein neues Rezidiv oder eine kleine Hirnblutung sein... Der Neurochirurg meint, daß es sich wohl eher um ein Rezidiv handelt. Ich mir da nicht so sicher, da ich seit der 2. Radiotherapie im Jahr 2009 deutliche, im Laufe der Jahre immer stärker gewordene Druckänderungen habe, wenn ich mich aufrege oder anstrengende Bewegungen mache. Manchmal habe ich auch das Gefühl, daß sich eine leichte Druckwelle vom 1. Tumorort nach hinten und unten bewegt...

Ich hoffe, daß weitere so gut abläuft, wie das Not-MRT in Köln... Ich hatte vor 4 Wochen einen MRT Termin in Paris ausgemacht. 2 Stunden vor dem Termin wurde ich angerufen, daß das Gerät kaputt sei. Mit Hilfe des Kölner Professors habe ich dann innerhalb von 24 Stunden einen MRT Termin durchgedrückt, damit ich nicht zu oft von Paris nach Köln fahren muß. Außerdem Ich wollte ja den Termin in der Uniklinik mit dem Hirntumorinformationstag kombinieren. Ich habe da auch Glück gehabt, da die Woche vorher das MRT Gerät in Köln nicht funktionierte und ich den MRT Termin in Paris am Montag hatte... Aber die zuständige Frau in Köln war erst am Mittwoch wieder da. Außerdem habe ich auf die letzte Minute trotz Spesenritterhotelpreisen wegen Messen noch was bezahlbares gefunden. Nur die kleine KM-Aufnahme hätte nicht sein müssen, aber da man ja nicht alles haben kann...

Sonnige Grüße aus Paris,

Kai

Bericht vom 34. Hirntumorinformationstag am 10.05.2014 in Köln
Version vom 13.05.2014
(objektiviert und korrigiert am 15.05.2014 von bb)

Ich habe wieder an einem Hirntumorinformationstag der Deutschen Hirntumorhilfe teilgenommen, um mich auf dem Laufenden zu halten und anderen Betroffenen ein wenig Mut zu machen, da ich jetzt schon 5 Jahre mein Glioblastomrezidiv überlebt habe.
Allzu viel wirklich Neues für mich gab es nicht, aber ich bin ja auch schon seit Jahren dabei… Und eine Heilung ist leider immer noch nicht in Sicht. Ich hoffe trotzdem, dass meine Zusammenfassung einigen Betroffenen nützt. Mir ist auch wieder klar geworden, dass sich mein Kampf gelohnt hat und ich wirklich die optimale Behandlung erhalten habe, da man mir vor der ersten Operation im Jahr 2004 noch etwa ein Jahr gegeben hatte…
Dieser Bericht enthält nicht alle Informationen der Vorträge sondern nur das, was neu für mich war.

1. Neurochirurgische Therapiestrategien bei Gliomen und Hirnmetastasen
(Prof. Dr. Roland Goldbrunner)

Er meinte, dass Kliniken nicht auf dem neusten Stand und zu wenn möglich zu vermeiden sind, die nicht alle folgenden Techniken einsetzen:

- FET PET SCAN
- Intraoperative Bildgebung (intraoperatives MRT oder Ultraschall)
- 5-ALA Fluoreszenz
- ein Tumorboard für quasi alle Patienten.

Außerdem sollte jeder Chirurg für eine entsprechende Erfahrung mindestens 15 Operationen und ein Zentrum mindestens 60 Operationen pro Jahr durchführen. Es gibt seines Wissens nach keine Tumormarker im Blut für GBMs. Er meint auch, dass an der Hyperthermie was dran sei, es aber noch nicht genug untersucht worden sei. Cyberknife ist nur bei Tumoren bis 3 cm möglich, Brachytherapie (radioaktive Kapseln) ist auch bei größeren Tumoren möglich. 5-ALA Fluoreszenz ist ab einen Tumor Grad III möglich. In Köln kümmert sich die Palliativmedizin nicht nur um Sterbehilfe sondern auch um familiäre und soziale Probleme, wie ich im letzten Jahr selbst gesehen habe... Er hat erwähnt, dass es vorgesehen ist, gegen Ende des Jahres eine Studie über Zusammenhänge zwischen psychologischen Problemen und Hirntumoren gestartet werden. Details gab es aber nicht...


2. Möglichkeiten der PET in der Neuroonkologie (Dr. Galldicks)

FET PET SCANs sind noch nicht Standard, Krankenkassen machen manchmal Schwierigkeiten... PET SCANs sind nicht sinnvoll bei Tumoren von 3 – 5 mm Größe. Ein Wechsel zwischen FET und Methionin PET SCAN ist möglich. PET SCANs können auch in Köln gemacht werden.


3. Immuntherapeutische Konzepte bei Hirntumoren (Prof. Dr. Michael Sabel)

Bedingungen für eine Immuntherapie:

- Minimaler Resttumor
- Aktuelles Tumormaterial
- GMP- Bedingungen für Tumormaterialkonservierung
- Keine Steroidabhängigkeit

Die geplante DC Studie in Deutschland schließt nur primäre Tumore ein. Eine Studie für Rezidivtumoren wird in Leuven in Belgien durchgeführt...
Die derzeitige Studie mit Parvoviren scheint leider nicht die gewünschten Ergebnisse zu bringen... Boswellia ist ein sanftes Kortison, hat aber wohl keine Wirkung auf den Tumor...


4. Aktuelle Entwicklungen in der chirurgischen Therapie von Menigeomen (Prof. Dr. Makoto Nakamura)
Nicht teilgenommen.

5. Neue Möglichkeiten der Strahlentherapie (Prof. Dr. Stephanie E. Combs)
Für mich nichts Neues...

6. Chemotherapie von Gliomen: Neue Ergebnisse klinischer Studien (Prof. Dr. Michael Platten)

Entwicklung neuer Therapien seit 10 Jahren unbefriedigend. Ein Patient hat in der Diskussion berichtet, dass er jetzt schon 6 Jahre ohne Rezidiv nur mit einer Vitamintherapie. Hyperthermie kann epileptische Anfälle auslösen. Gesetzliche Auflagen sind sehr hoch und machen deshalb Studien sehr teuer... Deshalb sind kleinere Studien auch älterer Medikamente schwierig... Temodal-Resistenz scheint sich überwiegend während der Therapie und nicht nach Absetzen aufzutreten... Dies gilt scheinbar auch für Avastin. In Heidelberg wird Temodal nach einem Jahr ohne Wachstum abgesetzt. Eine Chemo in Blöcken ist seiner Meinung nach genauso wirksam wie eine metronomische Therapie.


7. Therapie epileptischer Anfälle bei Hirntumoren (Prof. Dr. Christian E. Elger)

Eine epileptische Kombitherapie ist schwierig, weil die gleichzeitig Einnahme von Schnaps und Whisky ist man ja auch schneller betrunken als wenn nur eins von Beiden trinkt... Da die meisten Epianfälle nur 1 – 2 Minuten dauern, ist es sinnlos, Medikamente einzunehmen. Ab einer Dauer von 5 Minuten wird es ernst. Lorazepam exp. ist hier sinnlos, da es erst nach 30 Minuten wirkt... Nach kräftigen Epianfällen ist das Zuckerniveau niedrig. Viele Epianfälle schädigen das Gehirn nicht, außer wenn der Patient blau wird wegen Sauerstoffmangel.

Ich habe einiges Interessante erfahren und dem Teil des Publikums, dass bis zum Ende geblieben ist, ein bisschen Hoffnung machen können wie einige Andere auch.
Kai-Hoger Koch

Hallo,

ich finde die Immuntherapie bis jetzt sehr interessant, da es vll wirklich Hoffnung geben könnte, weiß denn jemand warum es sich nicht um ein Rezidiv und nicht um ein Tumor (WHO IV) handeln darf?

Welches INstitut ist denn mit der Forschung am weitesten? Sollte man in die USA dafür gehen oder gibt es Kliniken in Deutschland / Europa die man empfehlen kann?

Vielen Dank

Hallo Hilflos,

wenn ich das richtig verstanden habe, dann "funktioniert" dies halt nur bei primärem, "ungehandeltem" Tumormaterial und nicht bei einem Rezidiv mit behandelten Tumorzellen (Bestrahlung, Chemo etc.). Bzgl. Rezidivbehandlung ist wohl nur die Behandlung in Belgien bekannt. Bzgl. USA könntest du ggf. auf virtualtrials.com bzw. clinicaltrials.gov fündig werden.

LG, Linus

Hallo Linus,
danke für deine Antwort,
also ist es nicht vollkommen ausgeschlossen, das ist schonmal eine gute Nachricht, Dann werde ich da mal am Ball bleiben und gucken was ich noch so rausfinden kann

vielen Dank
LG Hilflos

Hallo Hilflos,

das Problem an der Immuntherapie bei Rezidiv-Situation ist, dass man damit das eigene Immunsystem aktivieren möchte, dieses aber aufgrund der vorher gegangen Chemo-Therapie sehr stark gelitten hat. Wenn also das eigene Immunsystem schon down ist, was will man noch groß durch die Immuntherapie aktivieren. Das ist der Grund, warum man sagt, dass die Immuntherapie eher für Patienten geeignet ist, die noch keine Chemo-Therapie hinter sich haben, da hier noch das eigene Immunsystem intakt ist und es somit besser gegen die Krebszellen vorgehen kann. Die Chemo-Therapie zieht ja gleichzeitig auch das Immunsystem runter, weshalb Krebspatienten zusätzlich noch Gefahr laufen an Infekten etc. zu erkranken. Lungenentzündungen sind z. B. keine Seltenheit bei Krebspatienten.

Fazit: Man kann die Immuntherapie bei Rezidiv-Situation schon probieren, muss sich aber im klaren sein, dass hier das eigene Immunsystem nicht so die Schlagkraft aufbringen kann wie es vor der Chemo-Therapie wohl aufbringen hätte können. Das bedeutet nun aber nicht, dass es gar nix bringt.

Ich hoffe, ich konnte dir ein wenig helfen.

Schöne Grüße

Hallo,

ich stelle hier auch noch die beiden ersten Vorträge vom Hirntumor-Informationstag ein, gefunden hab ich die Zusammenfassung in einem anderen Forum, danke unbekannterweise an den Verfasser :)

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1. Neurochirurgische Therapiestrategien bei Gliomen und Hirnmetastasen

Prof. Dr. med. Roland Goldbrunner


Glioblastome und Hirnmetastasen sind bösartige Erkrankungen mit einer kurzen Überlebenszeit der Patienten.

Glioblastome sind hirneigene Tumoren. Auf 100 000 Personen gerechnet kommen sie pro Jahr bei 3 bis 4 Patienten vor, deren durchschnittliche Überlebenszeit derzeit 12 bis 20 Monate beträgt. Hirnmetastasen sind Tochtergeschwülste von Tumoren in anderen Bereichen des Körpers, die sich im Gehirn angesiedelt haben. Auf 100 000 Personen gerechnet kommen sie jährlich bei 15 bis 20 Patienten vor, deren durchschnittliche Überlebenszeit derzeit 3 bis 24 Monate beträgt.

> Diagnostik
Die PET*-Diagnostik wird zusätzlich zur MRT*-Diagnostik eingesetzt, weil mit der PET der Stoffwechsel des Tumors dargestellt werden kann, während die MRT die genaue Lage und Größe sowie die Kontrastmittelaufnahme des Tumors zeigt. Mittels des Tracers* FET*, das ist eine radioaktiv markierte Aminosäure, wird der Aminosäuretransport innerhalb des Tumors gemessen. Die PET-Diagnostik ist sensitiver und spezifischer als die MRT-Diagnostik in Primär- und Rezidivsituationen.

> Erkennen der Funktionsbereiche im Gehirn
Im Gehirn befinden sich an bestimmten Stellen die Bereiche, die die verschiedenen Funktionen des Körpers steuern. Jedoch sind diese Bereiche nie völlig gleich. Wenn sich ein Tumor in der Nähe eines Funktionsbereiches befindet, hat der Chirurg das Problem, dass er weder sehen noch genau wissen kann, wie weit er bei der Entnahme des Tumors gehen darf, ohne wichtige Funktionsbereiche zu schädigen.

Für diese Situationen gibt es die Möglichkeit der Wach-Operation. Bei dieser wird der Patient zunächst in Narkose versetzt. Nachdem der Zugang zum OP-Gebiet geschaffen wurde und die Entnahme des Tumormaterials im gefährdeten Gebiet (z.B. Sprachzentrum) beginnen soll, wird der Patient geweckt. Das ist möglich, da das Gehirn selbst keine Schmerzen empfinden kann. Während der Chirurg das Tumorgewebe vorsichtig abträgt, wird der Patient aufgefordert zu sprechen. Sobald er stockt, weiß der Chirurg, dass er das Sprachzentrum berührt hat und wird dort nicht weiter arbeiten. Nach und nach wird der Tumor so weit abgetragen, dass die Funktion erhalten bleibt. Die Methode der Wach-OP ist möglich, kann aber für den Patienten auch belastend sein.

Eine neue Möglichkeit, um ohne einen direkten Eingriff in das Gehirn und bereits vor der Operation die genauen Grenzen der Funktionsbereiche feststellen zu können, ist die Verwendung einer Stimulationssonde*.

Mit Cortex(Hirnrinde)-Sonden identifiziert der Arzt sensorische (Sehen, Hören, Fühlen, Riechen, Schmecken) und motorische (Reaktionen der Muskeln) Bereiche durch Stimulation oder elektronische Ableitung direkt an der Oberfläche der Hirnrinde. Er ist dadurch in der Lage, für das Gehirn des Patienten eine individuelle 3D- (dreidimensionale = räumliche) Karte* erzeugen. Um vom Sprachbereich eine genaue 3D-Karte zu erstellen, erfolgt die elektronische Stimulation subcortical (unter der Hirnrinde) unter lokaler Betäubung.

Eine andere Variante ist die nTMS (navigated Transcranial Magnetic Stimulation = gesteuerte magnetische Stimulation im Gehirn). Hier wird die magnetische Stimulation genutzt, um vom Gehirn individuell eine 3D-Karte zu erhalten.

Die Operation erfolgt dann so, dass der Chirurg während der OP das Gehirn mit den markierten Grenzen auf dem Computerbildschirm sieht, während er den Tumor entfernt.

Die Vorteile gegenüber der herkömmlichen und auch der Wach-OP sind eine bessere Planung der Operation für den einzelnen Patienten und eine exaktere, zielgerichtete Tumorentfernung ohne die Schädigung der Funktionen des Gehirns.

> Operation
Ein Hirntumor hat keine einheitliche Struktur. Im Inneren des Tumors sind entartete Zellen, die man herausoperieren kann. Um diesen Kern herum gibt es weniger Tumorzellen, jedoch auch Gehirnzellen. Hier sollte mit mehr Vorsicht herangegangen werden. Die Randbereiche des Tumors berühren Nervenfasern und wichtige Funktionsbereiche. Hier darf kein Eingriff mehr erfolgen!

Um diesen strukturellen Aufbau des Tumors während der Operation zu erkennen, bedient man sich der Methode der fluoreszenzgestützten Resektion (Entfernung), die nur bei bösartigen Gliomen der WHO-Grade III und IV angewandt wird. Besonders bei diesen reichert sich das Mittel (5-ALA)* in den Tumorzellen an und wird in einen rot fluoreszierenden Stoff (Protoporphyrin IX) umgesetzt.

Vor der Operation nimmt der Patient ein Mittel mit 5-ALA als Getränk ein, das sich im Körper verteilt. Die Tumorentfernung wird durchgeführt. Sobald die Frage auftaucht, ob alle Tumorzellen entfernt sind, wird der Tumor mit UV(ultraviolettem)-Licht beleuchtet und die Tumorzellen leuchten (fluoreszieren) rot. Die Tumorreste werden also sichtbar. Mit dieser Methode ist sogar eine Total-OP, also eine vollständige Entfernung des Tumors, möglich.

Das ist insbesondere bei den bösartigen hirneigenen Tumoren (Gliomen) sehr wichtig für die längere Überlebenszeit mit einer guten Lebensqualität. Bei der Anwendung dieser Methode konnte man die Zahl der erfolgreichen Operationen von 35 % auf 65 % erhöhen und damit die mittlere Überlebenszeit von 100 % auf 150 % (von 12 auf fast 18 Monate) verlängern.

Bei geringergradigen Gliomen (WHO I und II) findet die Fluoreszenz der Zellen nicht statt. Meningeome fluoreszieren zwar auch, hier stellt sich die Frage nach dieser Methode aber nicht, da sie meist gut entfernbar sind. Meningeome, die ohne Schädigung des Gehirns nicht oder nur teilweise operiert werden können, z.B. große Tumoren an der Schädelbasis*, werden subtotal (teilweise) operiert, so dass etwa 80 % bis 95 % des Tumors entfernt sind. Für die Entfernung des Restes werden Methoden der Strahlentherapie genutzt.

Für die Operation von Hirnmetastasen ist die fluoreszenzgestützte OP eher kein Standard. Nur bei der Hälfte dieser Patienten sind die Metastasen im Hirn gut abgegrenzt, während bei einen Drittel eine diffuse Infiltration in das gesunde Gewebe vorliegt. Nach Operationen kommt es in 18 % bis 30 % der Fälle zu lokalen (örtlichen) Rezidiven. Es sind dann eine erweiterte Resektion (Entfernung) mit einem Sicherheitssaum und eine lokale Nachbestrahlung mit einem Sicherheitssaum erforderlich.

Die Qualität der Gliom-Operation wird mit den MRT-Kontrollen überprüft und es soll den Patienten nicht schlechter gehen als vor der Operation.

> Radiochirurgie
Die Radiochirurgie* ist eine Therapiemöglichkeit, die ohne einen mechanischen Eingriff auskommt. In einem Linearbeschleuniger wird der Patient fraktioniert mit einer relativ geringen Einzeldosis von etwa 2 Gy (Energieeinheit Gray*) bestrahlt und das erfolgt werktäglich für meist 30 Tage, bis eine Gesamtdosis von 60 Gy erreicht ist. In der Zwischenzeit von fast 24 Stunden sowie an den Wochenenden haben die gesunden Zellen Zeit, sich zu reparieren.

Weitere Methoden der Radiochirurgie sind Einzeitige Hochdosisbestrahlungen mit dem Gamma-Knife und dem Cyber-Knife. Diese Geräte arbeiten mit einer höheren Strahlendosis und sind nur für die Bestrahlung von kleineren Tumoren oder Resttumoren bis etwa 3 cm Durchmesser geeignet. Die Bestrahlung erfolgt an einem Tag in einer Zeit von wenigen bis mehreren Stunden. Hier werden die Strahlen aus vielen verschiedenen Richtungen auf den Tumor gelenkt mit dem Ziel, dass eine hohe Strahlendosis den Tumor erreicht, aber das umliegende Gewebe weitgehend geschont wird. Es wird zwar mehr vom umliegenden Gewebe mitbestrahlt, aber in einer verteilten geringeren Dosis.

Bei der Brachytherapie werden je nach Größe des Tumors mehrere radioaktiv strahlende 125Jod-Seeds* (kleine Kapseln in Reiskorngröße) direkt in den Tumor eingebracht (implantiert) und verbleiben dort. Für die Implantation wird nur ein relativ kleines Bohrloch benötigt. Im Laufe der Zeit geben sie radioaktive Strahlung ab, die die Tumorzellen von innen heraus zerstören. Im Laufe von Wochen oder Monaten sinkt die Aktivität bis sie nahezu aufhört. Die Seeds sind dann nicht mehr aktiv. Bei einer relativ kurzen Behandlungsdauer von etwa 6 Wochen werden die Seeds entfernt, bei einer Langzeitbestrahlung über viele Monate verbleiben sie im Gewebe.

Diese Methode eignet sich für inoperable, gut abgegrenzte Tumoren oder Metastasen. Die Vorteile liegen in der direkten Nähe der Strahlenquelle zu den Tumorzellen. Die Strahlen müssen nicht durch das gesunde Gewebe hindurch, um das Zielgebiet zu erreichen. Es kann eine dauerhafte Bestrahlung stattfinden, die den Tumorzellen keine Zeit zur Teilung lässt.

Mit dem radioaktiven Isotop 125Jod kann im Zentrum des Tumors eine sehr hohe Energiedosis von 200 Gy erreicht werden. Beim Durchdringen des Gewebes sinkt die Aktivität nach 2 cm auf 50 %. Dadurch ist die Methode nur für Tumoren bis maximal 4 cm Durchmesser geeignet, wo in den Randgebieten noch Strahlungsstärken von etwa 60 Gy wirken. Für größere Tumoren wäre die Strahlendosis im Tumoraußenbereich zu gering und man würde schwieriger zu behandelnde Rezidive riskieren.

Dem Patienten erspart die Brachytherapie das häufige Aufsuchen der Strahlentherapie über mehrere Wochen oder die stundenlange Einzeitbestrahlung. Er kann bei gutem Allgemeinzustand auch seiner Berufstätigkeit weiter nachgehen.

Beim Vorkommen vieler Metastasen im Hirn kann meist nur eine Ganzhirnbestrahlung zu einem Erfolg führen.

> Festlegung der Therapie
Die Festlegung der Therapie bzw. Therapiekombination und Therapiefortsetzung findet für jeden Patienten in einer wöchentlich stattfindenden Tumorkonferenz (auch Tumorboard genannt) statt. Daran nehmen alle den Patienten betreffenden Fachrichtungen teil. Gemeinsam werden individualisierte Konzepte festgelegt, in die auch Methoden der Molekulargenetik einfließen können. Dabei werden generelle Therapiestandards eingehalten.

Zur Therapiekonferenz gehören Neurologen, Neurochirurgen, Stra hlentherapeuten, Internistische Onkologen, Neuropathologen, Neuroradiologen, Nuklearmediziner, Palliativmediziner.
Eindringlich forderte Prof. Goldbrunner am Ende seines Vortrages: Lassen Sie sich nicht unter Standard behandeln!

> Fragen aus der Podiumsdiskussion
Auf die Frage eines Patienten nach der Behandlung mit Hyperthermie sagte Prof. Goldbrunner: Die Hyperthermie sei kritisch zu sehen. Eventuell sei sie eventuell möglich. Das werde zur Zeit in einer europaweiten Phase III-Studie geprüft. Nach etwa drei Jahren wäre eine wissenschaftlich fundierte Aussage dazu möglich.

Auf die Frage nach der psychischen Belastung im Zusammenhang mit den Hirntumortherapien blieb Prof. Goldbrunner unsicher und meinte, es sei noch unklar, ob die psychischen Belastungen durch den Tumor oder durch die Therapie bzw. die Therapieschritte zustande kämen und sagte, dazu wissen wir noch zu wenig.

* Worterklärungen *

5-ALA: 5-Aminolevulinic acid , auf deutsch: 5-Aminolävulinsäure (Die deutsche Abkürzung 5-ALS scheint nicht gebräuchlich zu sein.)

DNS: Deseoxyribonukleinsäure, englisch: DNA : Deoxyribonucleic acid, Sie kommt im Zellkern in der Form einer Doppelhelix vor und ermöglicht durch die Paarigkeit die Zellteilung.

3D-Karte: Es werden auch die Begriffe „Kartierung“ und engl. „Mapping“ verwendet.

Schädelbasis: unterer Teil des Gehirns, wo sich besonders gut geschützt die sensitiven Funktionsbereiche (Sehen, Hören, Fühlen, Riechen, Schmecken) befinden, der jedoch mit einer Operation schlechter erreichbar ist

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2. Möglichkeiten der PET in der Neuroonkologie

PD Dr. med. Norbert Galldiks


Mit der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) kann man bildhaft Stoffwechselprozesse darstellen. Ein radioaktiv markierter Stoff, der Tracer*, wird intravenös injiziert. Positronen* gelangen von außen auf die Elektronen. Es entstehen neutrale Teilchen und es wird Gamma-Strahlung freigesetzt. Diese wird vom PET aufgenommen und in ein Bild umgewandelt, das ein farbiges Spektrum darstellt.

Die PET*-Diagnostik wird zusätzlich zur MRT*-Diagnostik eingesetzt, weil mit der PET die Tumorart (in 80 % bis 90 % der Fälle) genauer festgestellt und der Stoffwechsel des Tumors dargestellt werden kann, während mit der MRT die Anatomie, die Kontrastmittelaufnahme, die genaue Lage und Größe sowie die zeitliche Entwicklung des Tumors dargestellt werden kann. Mittels des Tracers FET*, das ist eine radioaktiv markierte Aminosäure, wird der Aminosäuretransport innerhalb des Tumors gemessen.

Die PET-Diagnostik ist sensitiver und spezifischer als die MRT-Diagnostik in Primär- und Rezidivsituationen. Bei Menigeomen ist mit PET die Unterscheidung von WHO II und WHO III-Tumoren von den gutartigen WHO I-Meningeomen möglich. Die Sichtbarmachung der Stoffwechselaktivität stellt die Ausdehnung des Tumors genauer dar als im MRT. Im Vergleich von PET-Aufnahmen ist eine bessere Prognoseabschätzung möglich.

Dabei bleibt die MRT mit Kontrastmittel der „Goldstandard“. Bei wenigen Prozent der Hirntumoren fehlt jedoch die Schrankenstörung, die das Eindringen des Kontrastmittels in den Tumor erlaubt. Es findet keine Kontrastmittelaufnahme statt. Hier ist die PET notwendig, da sie zeigen kann ob ein Tumor da ist, wo er ist und wie aktiv er ist.

Um mehrere Untersuchungen zu vermeiden, werden Hybridgeräte genutzt, die in einem Gerät die MRT- und die PET-Untersuchung ermöglichen.

Auf die Patientenfrage nach den Kosten einer PET-Untersuchung sagte PD Dr. Galldiks, sie würde 1200 € bis 1400 € kosten und von noch nicht allen Krankenkassen übernommen werden. Die Patienten sollten sich von den Ärzten bei der begründeten Antragstellung helfen lassen. Die MRT-Kosten von 600 € bis 800 € übernehmen die Krankenkassen.

> Pseudoprogression
Nach erfolgter Threapie (Operation, Bestrahlung, Chemotherapie) ist es möglich, dass in den MRT-Bildern im therapierten Tumorgebiet noch ein Tumor sichtbar ist. Man würde auf einen Rest-Tumor oder auf ein Rezidiv schließen. Man spricht dabei von einer Pseudoprogression, also einem scheinbaren Tumorwachstum. Diese ist auf den MRT-Bildern bei 20 % bis 30 % aller mit Bestrahlung und Chemotherapie behandelter Gliome innerhalb von 12 Wochen zu erkennen. Auf den PET-Bildern dieses Gebietes kann man erkennen, ob es sich überhaupt um stoffwechselaktives Tumormaterial handelt oder z.B. um die Reste des zerstrahlten Tumors. Letzteres wird als nekrotisches Tumorgewebe bezeichnet.

In der Verlaufskontrolle während und nach der Therapie stützt man sich auf die MRT-Kontrolle. Sollte hier ein Tumorwachstum sichtbar sein und es dem Patienten auch schlechter gehen, sollte vor der Entscheidung für eine erneute Operation eine PET-Kontrolle durchgeführt werden. Ist diese unverändert, im Gebiet also keine oder keine vermehrte Stoffwechselaktivität festzustellen, so kann man abwarten. Es ist in diesem Falle zunächst davon auszugehen, das das zerstörte Tumormaterial den schlechteren Zustand des Patienten ausgelöst hat. Dieses wird vom Körper im Laufe der folgenden Monate nach und nach erst abgebaut. In diesem langen Zeitraum kann es dem Patienten zunächst schlechter gehen, aber im weiteren Verlauf wird sich sein Zustand dann auch langsam wieder bessern. Weitere, radikalere Therapien wären in dieser Situation schädlich.

Auch zur Überprüfung der Wirksamkeit der Chemotherapie mit Temodal ist die PET- zusätzlich zur MRT-Kontrolle geeignet. Temodal wird oral eingenommen und ist gut verträglich. Die Therapie wird zu Hause nach dem 5/28 – Schema (1 Zyklus: 5 Tage Temodal – 23 Tage kein Temodal) durchgeführt. Die Wirksamkeit der Therapie ist wegen der Pseudoprogression mit PET zusätzlich zum MRT besser feststellbar.

* Worterklärungen *

MRT: Magnet-Resonanz-Tomographie, teilweise mit Kontrastmittel

FET-PET: Positronen-Emissions-Tomographie mit einem Tracer mit FET

Positronen: positiv geladene Elementarteilchen, die sich nur in ihrer Ladung von den negativ geladenen Elektronen unterscheiden

Tracer: Ein Tracer ist eine Art Kontrastmittel, der dem Patienten meist durch Injektion in die Armvene zugeführt wird. Es ist ein Stoff (z.B. Glucose), der mit einer schwach radioaktiv markierten Substanz versehen ist. Der Körper kann den Tracer nicht von der im Stoffwechsel vorhandenen Glucose unterscheiden und so nimmt er für eine kurze Zeit am Stoffwechsel teil. Im PET-Bild leuchten die Bereiche des Tumors mit einer unterschiedlichen Stoffwechselaktivität in unterschiedlichen Stärken und Farben. Diese sind ein Maß für die Stoffwechselaktivität im Tumor.

FET: FET ist die Abkürzung für 18F- Fluorethyltyrosin, das ist eine radioaktiv markierte Aminosäure. Die bei einer PET verwendeten radioaktiven Substanzen sind radioaktive Isotope der Elemente Rubidium (Rb), Sauerstoff (O), Stickstoff (N), Kohlenstoff (C), Gallium (Ga), Fluor (F).

Radioaktive Isotope sind Atomkerne mit einer anderen Anzahl von Neutronen gegenüber der normalen Neutronenanzahl des betreffenden Elements, weisen aber die gleichen chemischen Eigenschaften auf. Radioaktive Isotope zerfallen in einer bestimmten, für das einzelne Isotop typischen, Zeit, die als Halbwertszeit bezeichnet wird. In dieser Zeit zerfallen die Hälfte der an einem Ort befindlichen Isotope und geben dabei eine radioaktive Strahlung ab.

Die Isotope der oben genannten Elemente werden extra in einem Zyklotron hergestellt und haben die folgenden Halbwertzeiten (Die Zahl vor dem Symbol des Elements ist die andere Neutronenanzahl.): 82Rb : 75 s, 15O : 2,03 min, 13N : 10,1 min, 11C : 20,3 min, 68Ga : 68 min, 18F : 110 min.

Die längere Halbwertzeit des Isotops 18F ermöglicht den Transport des Mittels über einen etwas längeren Zeitraum und über weitere Wege vom Zyklotron zu den Orten, wo eine PET-Diagnostik erfolgt, und wird deshalb meist bei den PET-Untersuchungen eingesetzt.

Zunächst wurde die mit 18F markierte Aminosäure 18F-Fluordesoxyglucose (FDG) bei den PET- Untersuchungen eingesetzt. Da im Hirn der Glucose-Stoffwechsel generell hoch ist, war die Differenzierung des Tumorstoffwechsels mit diesem Mittel schwierig. Bessere Ergebnisse wurden mit der mit 18F markierten Aminosäure 18F-Fluorethyltyrosin (FET) erreicht.

Auch das Isotop 11C (Abkürzung MET für 11C-L-Methionin) wird verwendet und ist vom Ergebnis her dem FET gleichwertig bis auf die Halbwertzeit von nur 20 Minuten, die ein Vorhandensein eines Zyklotrons zur MET-Herstellung im PET-Zentrum voraussetzt.